4

PREVENCE  PORUCH ZDRAVÍ U DĚTÍ A MLÁDEŽE

4.1 JEDNOTLIVÉ DRUHY OČKOVÁNÍ

V České republice mohou být používány k očkování pouze vakcíny v našich podmínkách registrované s povolením hlavního hygienika k užívání. V případě pravidelného očkování dětí dává hlavní hygienik souhlas k použití pouze  určitého druhu vakcíny pro všechny očkované jedince, to se týká očkování proti proti tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilem influenzae b, spalničkám, zarděnkám, příušnicím, virové hepatitidě B a dětské obrně.  

U ostatních druhů očkování musí být splněna výše uvedená podmínka registrace vakcíny v České republice. Očkování se provádí v různých typech zdravotnických zařízení. Jsou to novorozenecká oddělení, oddělení tbc a respiračních nemocí, ordinace praktických lékařů pro děti a dorost, ordinace praktických lékařů pro dospělé, oddělení poskytující první lékařskou pomoc při poranění, epidemiologická oddělení hygienických stanic a antirabická střediska.

 

Druhy očkování:

¨         Pravidelné očkování

¨         Zvláštní očkování

¨         Mimořádné očkování

¨         Očkování osob odjíždějících do ciziny a osob z ciziny přijíždějících

¨         Očkování při úrazech a nehojících se ranách

¨         Očkování na vyžádání

 

 

4.1.1 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ

V České republice toto očkování představuje očkování všech fyzických osob určitých věkových skupin nebo očkování osob vymezených vyšším rizikem infekce z důvodů jiných než pracovních. Patří sem očkování dětí  proti tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilem influenzae b, spalničkám, zarděnkám, příušnicím,  přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B. Dále se do této skupiny řadí očkování proti chřipce (každým rokem) a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae (jedenkrát) u fyzických osob umístěných v léčebnách dlouhodobě nemocných, domovech důchodců a ústavech sociální péče, pokud tyto osoby trpí chronickými nespecifickými onemocněními dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév, ledvin a diabetem. Do uvedené skupiny také patří očkování proti virové hepatitidě B u osob, které mají být zařazeny do dialyzačních programů, u osob nově přijatých do ústavů sociální péče, očkování rodinných a sexuálních kontaktů osob s onemocněním virovou hepatitidou B nebo nosičstvím HBsAg. Do skupiny pravidelného očkování bylo také zařazeno očkování proti virové hepatitidě A  a virové hepatitidě B  při neprofesionálním poranění injekční jehlou

 

PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ DĚTÍ

Očkování proti tuberkulóze

*pozn. – po základním očkování po 3 - 4 měsících se provede přešetření místa vpichu a regionálních uzlin, pokud nebude zjištěna žádná lokální reakce provede se v případě negativního tuberkulinového testu přeočkování a to zpravidla po skončení základního očkování proti ostatním infekčním nemocem.

                                                                                                                                                                                                                                         Očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli a invazivnímu onemocnění vyvolanému Haemophilem influenzae b

Základní očkování se skládá ze čtyř dávek

               -  očkovací látkou proti tetanu ve 14 letech věku a pak po každých 10ti 

                   až 15ti letech

 

Očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím

                             i později

 

Očkování proti přenosné dětské obrně

            etapách (březen, květen) u dětí, které se narodily v předcházejícím kalendářním roce

                           - ve 13. roce věku pouze 1 dávkou (květnový termín)

Za úplné očkování se považuje aplikace 5 dávek očkovací látky

 

Očkování proti virové hepatitidě B

 

  

 

 

Očkovací kalendář pravidelného očkování  dětí v České republice

 

4.den - 6.týden                                tuberkulóza                                                        

9.týden - 12.týden                           záškrt, tetanus, dávivý kašel, Hib invazivní onem. 

                                                        virová hepatitida B   (1.dávka)                                                             

10.týden – 14,5 měsíců                  dětská obrna (1. a 2.dávka ve spol.akci březen a květen)  

13.týden - 16.týden                         záškrt, tetanus, dávivý kašel, Hib invazivní onem. 

                                                       virová hepatitida B  (2.dávka)       

17.týden - 20.týden                         záškrt, tetanus, dávivý kašel, Hib invazivní onem.

                                                        (3.dávka)

9. měsíc                                          virová hepatitida B  (3.dávka)         

14,5 měsíce – 26,5.měsíce             dětská obrna (3. a 4.dávka ve spol.akci březen, květen)

15.měsíc                                         spalničky, příušnice, zarděnky (1.dávka)        

18.měsíc - 20.měsíc                        záškrt, tetanus, dávivý kašel, Hib invazivní onem.         

                                                        (4.dávka)           

21.měsíc - 25.měsíc                       spalničky, příušnice, zarděnky (2.dávka)       

2.rok                                                tuberkulóza (přeočkování u tuberkulin negativních dětí,        

                                                         tuberkulínová zkouška se provede pouze u dětí, které 

                                                         nemají prokazatelnou jizvu po primovakcinacii   

                                                         v novorozeneckém věku )

5 let                                                  záškrt, tetanus, dávivý kašel (přeočkování)

11 let                                                tuberkulóza (přeočkování u tuberkulin negativních)

12 let                                                virová hepatitida B (základní očkování u dosud

                                                         neočkovaných ve schématu dle výrobce – 0, 1, 6)

13 let                                                dětská obrna (5.dávka - přeočkování květnový termín)

14 let                                                tetanus (přeočkování, další přeočkování vždy po                                                     

                                                         10 – 15  letech)           

 

Pravidelné očkování osob vymezených vyšším rizikem infekce                                                                

Očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Str.pneumoniae

Očkování proti virové hepatitidě B

 

Očkování proti virové hepatitidě A a virové hepatitidě B při neprofesionálním poranění injekční jehlou

 

 

 

                                                                

4.1.2 ZVLÁŠTNÍ OČKOVÁNÍ

Toto očkování je určeno osobám, které jsou vystaveny zvýšenému riziku určité nákazy, především při výkonu svého povolání. Patří sem očkování proti meningokokové meningitidě, proti virové hepatitidě B,  proti vzteklině, proti chřipce a nákazám vyvolaným Str.pneumoniae. Vakcinace se provádí před vstupem jedince na pracoviště s výše uvedeným rizikem.

Očkování proti meningokokové meningitidě

·          zvláštní očkování proti meningokokové meningitidě se provede u osob pracujících na odděleních s vyšším rizikem vzniku uvedeného onemocnění, jsou to pracoviště zdravotnické záchranné služby, anesteziologicko-resuscitační oddělení, infekční oddělení a dětská lůžková oddělení.

Očkování proti virové hepatitidě B

·          zvláštní očkování proti virové hepatitidě B se provede u osob pracujících na pracovištích s vyšším rizikem vzniku virové hepatitidy B, což je na odděleních chirurgických oborů, na hemodialyzačních a infekčních odděleních, na lůžkových interních odděleních včetně léčeben pro dlouhodobě nemocné, na interních odděleních provádějících invazivní výkony, na odděleních anesteziologicko – resuscitačních, na jednotkách intezivní péče, v laboratořích mikrobiologických, hematologických, biochemických a imunologických, v laboratořích transfuzních stanic, v laboratořích pro diagnostiku virových hepatitid a u studujících lékařských fakult a zdravotnických škol, očkování se dále provede u personálu v domovech důchodců, v domovech - penzionech pro důchodce a  v ústavech sociální péče.

Očkování proti vzteklině

·          zvláštní očkování proti vzteklině se provede u osob na pracovištích s vyšším rizikem vzniku této choroby, což je v laboratořích, kde se pracuje s virulentními kmeny vztekliny.

Očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumonie

·          zvláštní očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Str.pneumoniae se provede u osob pracujících  v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců, v domovech – penzionech pro důchodce a ústavech sociální péče,  v případě očkování proti chřipce se vakcinuje každý rok, v případě očkování proti nákazám vyvolaným Str.pneumoniae pouze jedenkrát.

 

4.1.3 MIMOŘÁDNÉ OČKOVÁNÍ

Uvedené očkování je vyhlašováno hlavním hygienikem ČR, popřípadě krajským hygienikem (po souhlasu hlavního hygienika) k prevenci infekcí v mimořádných situacích. Očkování mimořádné se dále prosazuje v případech, kdy není možné zajistit v populaci očkování pravidelné. 

Očkování při úrazech a nehojících se ranách

Uvedené očkování je zaměřeno na prevenci ranných infekcí. Patří sem očkování proti tetanu při úrazech, poraněních a nehojících se ranách, kdy hrozí nebezpečí tohoto onemocnění a očkování proti vzteklině při pokousání nebo poranění podezřelým zvířetem. V indikovaných případech se provádí současně i pasivní imunizace hyperimunním antitetanickým a antirabickým globulinem.

 

Očkování osob odjíždějících do ciziny a osob z ciziny přijíždějících

Dané očkování je prováděno individuálně, typ očkování závisí na mnoha faktorech. Důležité je posouzení míry rizika jednotlivých infekcí ve stanovené oblasti, podstatná je délka pobytu, charakter pobytu - turistika, pracovní cesta, socioekonomnické poměry v místě pobytu, dostupnost lékařské péče v dané oblasti. Vždy se přihlíží individuálně k věku a zdravotnímu stavu cestovatele. Uvedené očkování je vždy hrazeno fyzickou či právnickou osobou. Očkování se provádí ve vybraných ordinacích (ordinace očkování do zahraničí).   V současné době je povinné pouze očkování proti žluté zimnici, je vyžadováno při cestách do oblastí s endemicitou výskytu. Doporučované očkování se provádí podle zájmu cestujícího, platbu za provedený výkon provádí každý cestující sám. Mezi doporučovaná očkování řadíme očkování proti břišnímu tyfu, choleře, virové hepatitidě A a virové hepatitidě B, meningokokové meningitidě, japonské B encefalitidě, klíšťové encefalitidě, poliomyelitidě, záškrtu, tetanu atd. 

 

Očkování na vyžádání

Kromě výše uvedených typů očkování řešených příslušnou právní normou, mohou fyzické či právnické osoby požádat na své náklady o očkování proti nemocem, proti kterým jsou v našem státě registrovány vakcíny. Do této skupiny patří např. očkování proti klíšťové encefalitidě, meningokokové meningitidě,  virové hepatitidě typu A a B, chřipce

 

4.1.4 TYPY OČKOVACÍCH LÁTEK PODLE ZPŮSOBU PŘÍPRAVY 

Vakcína - očkovací látka je preparát, který obsahuje antigeny jednoho (monovakcína) či více (divakcina, trivakcína až polyvalentní vakcína) patogenních mikroorganismů a po aplikaci člověku či zvířeti vyvolá protilátkovou odezvu, navodí vznik aktivní imunity.

Dělení vakcín podle způsobu přípravy

Živé atenuované vakcíny - obsahují živé oslabené bakterální nebo virové kmeny, které ztratily svoji patogenitu, ale zachovaly si antigenicitu. Vakcinální agens živé oslabené se v organismu příjemce replikuje a navozuje tak solidní imunitní odpověď a tím vysokou protekci. Mezi tyto vakcíny patří např. očkovací látka proti tuberkulóze, spalničkám zarděnkám, příušnicím, orální vakcína proti přenosné dětské obrně, vakcína proti žluté zimnici.

Usmrcené (inaktivované) vakcíny - jsou suspenze usmrcených bakterií (tzv.bakteriny - příkladem je očkovací látka proti pertussi,  tyfu) nebo virů (vakcína proti chřipce, klíšťové encefalitidě, virové hepatitidě A, vzteklině). Infekční činitelé obsažení ve vakcíně jsou zbaveni reprodukční schopnosti a mají tak nižší antigenicitu, jsou však méně reaktogenní.

Toxoidy - anatoxiny - jsou bakteriální exotoxiny, jejichž toxicita byla chemickou cestou potlačena, ale antigenicita zůstala zachována. Tento typ vakcíny navozuje tvorbu specifických antitoxických protilátek (např.očkovací látka proti zášktu, tetanu). 

Subjednotkové a split vakcíny - tyto očkovací látky jsou připravovány rozštěpením a purifikací virových partikulí. Díky odstranění toxických komponent virového proteinu je výrazně snížena reaktogennost vakcíny. Tyto frakce izolované z infekčních činitelů vyvolávají nižší imunologickou účinnost (vakcíny proti chřipce).

Polysacharidové vakcíny - označované obecně jako chemovakcíny, jsou vyrobeny purifikací antigenních komponent (polysacharidová pouzdra) některých mikroorganismů, příkladem jsou očkovací látky proti meningokokovým, pneumokokovým a hemofilovým infekcím.

Syntetické vakcíny - tyto očkovací látky jsou připraveny chemickou cestou a obsahují syntetické antigeny (vakcína proti virové hepatitidě B). Při jejich přípravě se také využívají rekombinantní technika, genové inženýrství, antiidiotypové protilátky.

 Důležitou součástí vakcín je adjuvans. Je to látka, která se používá pro zvýšení antigenicity očkovací látky, čímž je zajištěna výraznější imunitní odpověď organismu příjemce. Adjuvans působí různým způsobem, aktivuje makrofágy, ovlivňuje lymfocyty atd. Příkladem je minerální nosič hydroxid hlinitý.                          

 

4.1.5 INDIKACE A KONTRAINDIKACE OČKOVÁNÍ

 Na území České republiky mohou být používány pouze očkovací látky, které jsou v ČR registrované. Očkování provádí vždy lékař, který zároveň nese právní zodpovědnost za tento úkon. Lékař zaznamenává do příslušné dokumentace (očkovací průkaz, zdravotní záznamy pacienta) všechny důležité údaje o očkování, jako je druh použité očkovací látky, číslo šarže, datum aplikace atd. Před očkováním musí lékař vyloučit možné kontraindikace u každého příjemce. .

Za kontraindikace očkování považujeme akutní onemocnění, alterovanou imunitu, závažné reakce po předchozí dávce vakcíny, neurologická onemocnění v anamnéze, přecitlivělost na vakcinální komponentu (ATB, vaječná bílkovina). Všechny výše uvedené typy kontraindikací zvažujeme samostatně podle charakteru použité očkovací látky. V zásadě platí, že očkování odkládáme pouze tehdy, je-li očkovanec akutně nemocný za příznaků horečky nebo celkových potíží, které považuje očkující lékař za klinicky  závažné. Lehčí forma onemocnění s teplotou do 38oC není považována za kontraindikaci očkování. V souvislosti s alterovanou imunitou je nutno zmínit, že osobám trpícím imunodeficientními stavy, či imunosupresí způsobenou např. nádorovým onemocněním nebo po podání léků je kontraindikováno podání živých atenuovaných vakcín. Jestliže v anamnéze očkovance zjistíme anafylaktickou reakci, kolaps, šok nebo febrilní křeče po aplikaci předchozí dávky vakcíny, pak podání další dávky je kontraindikováno, při přítomnosti febrilních křečí se neuvažuje o absolutní konraindikaci vakcinace, ale doporučuje se preventivní podání antipyretik. V případě aktivních nervových chorob, jako je nekontrolovatelná epilepsie, kojenecké spasmy, afebrilní křeče, progresivní ebncefalopatie, je konraindikováno podání pertussového bakterinu. Prokázaná anfylaxe na komponentu obsaženou ve vakcíně, jako je např. vaječná bílkovina či antibiotika, je také kontraindikací podání takovéto očkovací látky.

Zvláštní přístup vyžaduje očkování zdravotně stigmatizovaných osob. V tomto případě je nutné individuálně posuzovat podávání jednotlivých typů vakcín, důsledně dodržovat výše uvedené kontraindikace, řídit se instrukcemi v příbalovém letáku, které se týkají otázky doporučené očkovací techniky. Jestliže jedinec z důvodu určité kontraindikace nemůže být očkován, zajišťuje se jeho dispenzarizace. U těchto osob se musí věnovat zvláštní pozornost anamnestickému vyšetření se zřetelem na detailní osobní i rodinnou anamnézu. V případě závažnějších chorob, kde je prokázáno postižení nervového systému, další postup očkování posuzuje neurolog.

U jedinců s alergickým onemocněním se neprovádí očkování v době, kdy se předpokládá zhoršení jejich alergických příznaků. Léčbu alergenem lze zahájit 2 týdny po očkování inaktivovanými vakcínami a 3-4 týdny po očkování živými atenuovanými vakcínami. Naopak očkování může následovat 7-14 dnů po ukončené či přerušené léčbě alergeny vodnými a 3-4 týdny po léčbě alergeny depotními. Je osvědčené podání antihistaminik 1-2 dny před očkováním a po celou dobu očekávaného nežádoucího účinku očkování. U ostatních typů onemocnění se postupuje individualně podle výsledků klinického a laboratorního vyšetření.

U zdravotně stigmatizovaných jedinců se provádí očkování běžně užívanými očkovacími látkami. U dětí, které měly závažnou reakci po předchozí dávce vakcíny, podáváme další dávku inaktivované očkovací látky frakcionovaně. Odstup mezi jednotlivými frakcemi je obvykle 48 hodin. Živé atenuované vakcíny nelze podávat frakcionovaně z důvodu vytvoření velmi nízké až nulové protilátkové odpovědi.

 

4.1.6 REAKCE PO OČKOVÁNÍ

Reakce po očkování je možno dělit z hlediska místa postižení na lokální a celkové, z hlediska časového na bezprostřední, pozdní popřípadě velmi pozdní. Podle charakteru a závažnosti příznaků jsou tyto reakce očekávané (fyziologické) nebo závažné - neobvyklé (nefyziologické).

Reakce lokální a celkové

Lokální reakce vznikají v místě aplikace vakcíny, většinou probíhají pod obrazem lehké fyziologické reakce. Častější je jejich výskyt po aplikaci živých vakcín.

Celkové reakce probíhají pod různým klinickým obrazem, nejzávažnější formou je anafylaktický šok. což je vlastně bezprostřední celková reakce. Uvedený šokový stav nastupuje většinou během 10 až 30 minut po podání imunopreparátu, častější je jeho výskyt po aplikaci heterologních imunoglobulinů než po podání vakcín. Z tohoto důvodu je nutné bezpodmínečně dodržovat určitý postup po aplikaci imunopreparátů. Pacient nesmí opustit ordinaci lékaře dřive než po 30 minutách po očkování či pasivní imunizaci, aby bylo možné v případě výskytu této závažné reakce zajistit včasnou protišokovou terapii. K celkovým reakcím dále počítáme neurologické reakce resp.komplikace po očkování. Za neurologické komplikace po očkování považujeme všechny nežádoucí projevy postižení nervového systému, které se manifestují během 28 dnů po vakcinaci. Charakter těchto klinických projevů je různý, může se objevit porucha vědomí krátce po očkování, což je většinou dáno výrazným poklesem tlaku bezprostředně po aplikaci imunopreparátu. Dálšími projevy těchto reakcí může být  encefalopatie, febrilní křeče, neuritida, polyradikuloneuritida, encefalomyelitida atd. Vzácným projevem je takzvaná  subakutní sklerozující panencefalitida (popsaná až 10 let po proběhlém onemocnění spalničkami, vyjímečně i po očkování proti spalničkám).

Reakce fyziologické a nefyziologické

Kromě výše uvedeného dělení na reakce lokální a celkové můžeme reakce po očkování z hlediska klinické závažnosti rozdělit na fyziologické s lehkým průběhem a nefyziologické, které mají závažnější klinický průběh.

Reakce fyziologické jsou nezávažného charakteru a většinou nevyžadují zvláštní způsob léčby. Tento typ reakcí se vyskytuje asi u 10-15% očkovanců, objevuje se přechodně zvýšená teplota, bolesti ve svalech, únava. Asi u 5% očkovaných proti spalničkám se po 5-12 dnech vyskytne slabá vyrážka (mitigované spalničky - následek pomnožení živého atenuovaného viru v organismu). V zásadě lze uvést, že po podání živých vakcín vznikají reakce obvykle za 1 týden po podání, v případě užití inaktivovaných vakcín se tyto reakce objevují do 48 hodin po aplikaci vakcíny. Uvedené typy fyziologických reakcí spontánně mizí během 1-3 dnů. Většinou není nutné zahájit specifickou léčbu.

Neobvyklé resp. nefyziologické reakce probíhají pod obrazem reakce alergické (vakcinální Ag, ATB komponenta atd.), nebo jako reakce neurologické, jak již bylo popsáno v předchozím odstavci . Jsou to reakce závažnějšího klinického charakteru, které vyžadují včasnou specifickou léčbu. Vznik těchto reakcí je podmíněn řadou faktorů, jednak zdravotním stavem příjemce (inkubační doba určitého onemocnění, imunodeficience, alergie atd.), dále typem použité očkovací látky (obsah alergenů, toxicita), v neposlední řadě způsobem aplikace vakcíny (záměna aplikačního schematu, špatná technika očkování). Výskyt nefyziologických reakcí v souvislosti s očkováním je nutno neprodleně hlásit epidemiologovi příslušné hygienické stanice. Následně se informuje písemným sdělením pracoviště Státního ústavu pro kontrolu léčiv oddělení klinického hodnocení nežádoucích účinků (Šrobárova 48, Praha 10). V kompetenci každého lékaře, který provádí očkování, je minimalizovat výskyt výše uvedených nežádoucích reakcí při zajištění správných zásasd vakcinace. To znamená v praxi, že ke každému očkovanci se přistupuje individuálně, dodržují se stanovené kontraindikace očkování, zajišťuje se předepsaný způsob aplikace vakcíny (viz příbalový leták), provede se vhodná dezinfekce místa vpichu, dodrží se zásada metody suché jehly. Po očkování je nutné, aby každý příjemce vakcíny setrval po dobu nejméně 30 minut pod lékařským dohledem.

Za určitých okolností po vakcinaci může dojít k nedostatečné protilátkové odpovědi, což vede k selhání očkování u příjemce. Tento stav múže být vyvolán různými faktory, jako je imunodeficience ať již primární či sekundární. Jestliže se očkuje v době závažného chronického onemocnění, v rekonvalescenci, v kojeneckém věku v období, kdy jsou ještě přítomny mateřské protilátky, je imunitní odpověď výrazně oslabena až úplně potlačena. K selhání očkování může také dojít, pokud je použita vakcína expirovaná, vakcína inaktivovaná nevyhovujícím způsobem skladování či transportem (nedodržení chladového řetězce). V neposlední řadě se na této situaci podílí špatná technika očkování, nevhodné aplikační místo, záměna způsobu podání očkovací látky, nedodržení očkovacího schématu pro danou vakcínu.

 

 

Literatura:

Þ       Salisbury D.M., Begg N.T., Immunization against Infectious Disease, Edward Jenner Bicentenary Edition 1996, ISBN 0 11 321815 X

Þ       Kolektiv autorů, Očkování v praxi praktického lékaře, Avicenum 1997, ISBN 80-7169-481-9

Þ       Částková J., Dáňová J.,Očkování – minimum pro praxi,Triton 1998, ISBN 80-85875-83-7

Þ       Vyhláška 439 Ministerstva zdravotnictví o očkování proti infekčním nemocem, 2000

Þ       Göpfertová D., Pazdiora P., Dáňová J., Epidemiologie infekčních nemocí – učebnice pro lékařské fakulty, Karolinum 2002, ISBN 80-246-0452-3

Þ       Maixnerová M., Dáňová J., Pasivní a aktivní imunizace (kapitola) In: Preklinická pediatrie, Galén 2003, ISBN 80-7262-207-2