3 PREVENCE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ

3.1 Karcinom děložního čípku

 

Karcinom děložního čípku a jeho prekancerózy obvykle vycházejí z přechodné zóny, ve které se setkává vícevrstevný epitel endocervixu s cylindrickým epitelem endocervixu. Během života se hranice vícevrstevného a cylindrického epitelu posouvá kraniálně.

 

Prekancerózy nádoru děložního čípku jsou ty změny, které se vyhledávají v rámci screeningu. Zahrnují lehké, střední a závažné dysplazie a carcinoma in situ. Léze, jejichž buňky vykazují cytologické známky neoplazie, jsou lokalizovány do povrchových vrstev epitelu nebo prostupují celou jeho šíří. Prekancerózy jsou však charakterisovány absencí invaze do dalších vrstev epitelu. Někdy je obtížné odlišit dysplazii a carcinoma in situ, a proto současná klasifikace užívá označení cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) pro obě léze. Podle tohoto rozdělení je CIN I rezervováno pro lehkou dysplazii, CIN II pro středně závažnou dysplazii a CIN III pro těžkou dysplazii a carcinoma in situ.

 

Rizikové faktory

 

Incidence karcinomu děložního čípku prudce vzrůstá ve věku okolo 40 let s vrcholem mezi 45 a 55 roky života. Poté se opět snižuje. Nádor čípku je vzácný u žen do 25 let.

 

Nejjasnější je vztah mezi rizikem nádoru čípku a sexuálním a reproduktivním chováním ženy. Do nejvíce rizikové skupiny patří ženy, jejichž pohlavní život začal časně, měly hodně sexuálních partnerů a jsou multipary. Je patrný vliv pohlavně přenosných chorob, virových agens a špatné genitální hygieny (mužů i žen). Předpokládá se také negativní vliv kouření a dlouhodobého užívání perorální antikoncepce. Bariérové metody antikoncepce se ukázaly jako protektivní faktor. Navíc je patrná vazba se špatnými socioekonomickými podmínkami.

 

Je těžké vyhledávat rizikové skupiny podle uvedených faktorů, protože populace nemůže být klasifikována podle sexuálních zvyků nebo podle přítomnosti protilátek proti pohlavně přenosným nemocem. Pro rozdělení do skupin je možné využít věk a definovat tak skupinu s vysokým rizikem a ženy bez pohlavní zkušenosti mohou být považovány za málo rizikovou část populace.

Vznik onemocnění

 

Karcinom děložního čípku je progresivní onemocnění. Rozvíjí se velmi dlouhou dobu (10 i více let). Některé formy dysplazie vedou k rozvoji carcinoma in situ a v konečné fázi k invazivní lézi. CIN může progredovat až do karcinomu, ale může také spontánně zcela zmizet. Protože však nelze predikovat, které CIN se rozvine a které nikoliv, je nutné brát všechny typy jako potenciálně maligní.

 

Většina karcinomů vychází z vícevrstevného epitelu lokalizovaného v oblasti epiteliální junkce. Výjimkou je adenokarcinom, který má svůj původ v endocervikálních žlázách ve sliznici čípku. Prognóza závisí na pokročilosti onemocnění. Statistika pětiletého přežití jasně dokazuje význam včasné diagnózy a léčby (78 % v 1. stadiu, 57 % ve 2. stadiu, 31 % ve 3. stadiu a 8 % ve 4. stadiu nemoci). Dlouhodobé přežití žen s karcinomem in situ nebo s dysplazií je v podstatě 100%.

 

Výskyt

Karcinom děložního čípku je v celosvětovém měřítku druhý nejčastější nádor u žen po nádorech prsu. V rozvojových zemích je vůbec nejčastějším nádorem a v evropském regionu je na pátém nebo šestém místě, ale v rámci oblasti jsou značné rozdíly.

 

V současnosti byl zaznamenán pokles incidence i mortality, a to zejména v zemích s dobře organizovanými screeningovými programy. Avšak i v těchto zemích se výskyt nádorů posouvá do nižších věkových kategorií. Incidence je asi 2x vyšší u žen z nižších socioekonomických vrstev.

 

Intervence

Zatímco možnosti primární prevence jsou značně omezeny, významnou roli může hrát osvětová činnost o bezpečném sexuálním chování.

 

Časná detekce prekanceróz a počátečních forem nádoru screeningovým vyšetřením je úhelným kamenem redukce mortality a incidence cervikálního karcinomu. Příprava a vyšetření stěru z čípku může snadno, bezpečně a ekonomicky  prokázat cytologické známky přítomnosti sledovaných změn.

 

Cervikální stěr (sec. Papanicolau) se stal vhodným vyšetřením k detekci asymptomatických lézí. Je jednoduchý, bezpečný, relativně laciný a přijatelný pro pacientky. Senzitivita testu je vysoká; může identifikovat pacientky s preklinickými stadii nemoci, což je cílem screeningu. Určitý počet falešně pozitivních výsledků, a proto musí následovat histologické ověření pozitivity. Kontroly kvality mohou minimalizovat počet i falešně pozitivních i falešně negativních výsledků ve screeningu. Prokázalo se, že při dobře provedeném screeningu s negativním výsledkem trvá protektivní efekt 2 roky a pak s časem klesá. To implikuje frekvenci, resp. Interval, mezi jednotlivými screeningovými testy.

 

Význam příležitostného screeningu je kontroverzní. Provádět testy při každé vhodné příležitosti (při těhotenství, potratech, předpisu antikoncepce apod.) je na jedné straně pro řadu žen zbytečně extenzivní, a na druhé straně v takovém systému unikají pacientky, které se na takové gynekologické prohlídky nedostavují, a není známo ani procento vyšetřených žen ve sledované populaci. Zkušenost ukázala, že takovým způsobem jsou extenzivně vyšetřovány mladé vzdělané ženy, u kterých je riziko rozvoje nádoru nízké, zatímco starší ženy a ženy z nižších socioekonomických vrstev možnosti screeningu nevyužívají.

 

Proto bylo doporučeno nezavádět screening, pokud nebude dobře organizován: je vhodné zvát všechny registrované ženy a vést přehled o vyšetřených pacientkách a podle doporučení je zvát na opakované kontroly.

 

Navíc, protože jiné rizikové faktory než věk se obtížně identifikují (sexuální praktiky, socioekonomický stav, přenosná onemocnění), je obtížné definovat rizikové skupiny a nebyl zjištěn přínos jiného dělení než podle věku. Proto není doporučováno provádění selektivního screeningu.

 

Organizace screeningu

 

Organizované screeningové programy jsou iniciovány a zaváděny zdravotní autoritou podle uznávaných pravidel. Základní předpoklady pro takové programy jsou:

·       identifikace vhodných žen pro screening v cílové populaci;

·       vhodné zařízení pro provádění screeningu, tak aby bylo zaručeno dostatečné pokrytí populace; zahrnuje v sobě zvaní podle jména a osobní dopis, nedostaví-li se pacientka k vyšetření;

·       vhodná strategie pro vybrání cílové skupiny (optimálně jsou to všechny ženy mezi 25 a 60 lety) a intervalů mezi jednotlivými vyšetřeními (3 - 5 let);

·       vhodné zařízení pro diagnostiku a optimální léčbu potvrzených neoplazií a sledování léčených žen;

·       monitorování a zhodnocení vlivu screeningu na incidenci a mortalitu.

 

Evidence efektivity

 

Organizovaný screening podle cervikálních cytologií se ukázal jako efektivní co do snížení incidence i mortality na nádory děložního čípku v zemích, které jej využívají několik let. Nejpřesvědčivější údaje přicházejí ze severských zemí, kde během 20 let klesla incidence a mortalita o 40 – 60 % v závislosti na intenzitě a rozsahu screeningu. Pouze jediná země, ve které byl zaveden screening (a zde se jednalo o náhodný screening) udával vzestup incidence.

 

Příležitostný screening byl znatelně méně efektivní bez ohledu na jeho intenzitu a rozsah.

 

Doporučené preventivní postupy

 

1.    Koncepce prevence nádorů děložního čípku (včetně vlivu sexuálního chování, osobní hygieny, bariérových metod antikoncepce), varovné známky přítomnosti nádorového onemocnění a význam časné detekce nádorů by měly být součástí zdravotní výchovy ve školách a osvětových programů pro veřejnost.

 

2.    Všechny ženy mezi 25 a 60 lety by měly mít v pravidelných 3 - 5 letých intervalech provedeno cytologické vyšetření cervikálního stěru. Pro dosažení optimálního efektu by měl být vytvořen systém zvaní a opakovaných pozvání ke kontrolám.

 

3.    Screening by měl být nabídnut citlivě a ve vhodném kontextu vzhledem ke kulturním odlišnostem.

 

4.    Měly by být využívány vhodné prostředky k tomu, aby ženy byly informovány o dostupnosti a významu screeningu a v čem screening spočívá. Zvláštní pozornost by měla být věnována ženám, které jsou ve vysokém riziku, nikdy nepodstoupily test nebo se zdráhají vyšetření podstoupit.

 

5.    Zdravotní autority by měly podporovat rozvoj a zlepšování organizovaných screeningových programů a zajistit, aby vhodný mechanismus kontrol kvality správně fungoval.

 

6.    Každý ze subjektů, který se na screeningu podílí, by měl dodržovat návody na zajištění kvality při odběru cytologií, jejich zpracování i interpretaci v laboratoři a zajistit vhodné další postupy a doporučení pro pacientky s abnormálními výsledky testů.

 

7.    Kolposkopie by neměla být využívána jako primární screeningová metoda, ale jako součást diagnostického postupu u žen s abnormálním cytologickým nálezem. Tato technika by měla být svěřena gynekologům a jiným zdravotníkům, kteří mají dostatečnou zkušenost a výcvik k provádění takových vyšetření.

 

8.    Cytologické stěry by se neměly odebírat v intervalu mezi screeningovými vyšetřeními, pokud se nejedná o klinickou manifestací podmíněný diagnostický postup. Podle Správné klinické praxe (Good Clinical Practice - GCP) by měly být výsledky testů odebírány bez klinického opodstatnění by měly být hlášeny pracovišti, které je za screening odpovědné.

 

9.    Screening by měl být ukončen v 60 letech věku za předpokladu, že žena měla v předchozích 10 letech alespoň 2 za sebou následující cytologie negativní a žádnou cytologii v tomto období s patologickým nálezem. V opačném případě je možné pokračovat do věku 65 let.

 

10. V případě, že neexistuje organizovaný screeningový program, je možné, aby screening prováděli terénní lékaři s tím, že je nezbytně nutné dodržet základní pravidla screeningu a technická doporučení:

·       musí existovat registr screeningu, ve kterém budou zavedeny všechny pacientky (ať už screening podstoupily či nikoliv);

·       musí být vhodné zařízení a podmínky pro provádění screeningu;

·       vyšetřující lékař musí mít dostatečné zkušenosti s odběrem a hodnocením vzorků;

·       musí existovat komunikace s laboratoří i centrem, které se zabývá léčbou a sledováním případných pozitivních pacientek.

 

1.    Jestliže žena ve věku, ve kterém by měl být prováděn screening, navštíví svého lékaře z důvodu nesouvisejícího s cytologií, lékař by měl zjistit, zda a kdy byla naposledy screeningově vyšetřena. Pokud od posledního vyšetření uplynulo déle než 5 let nebo pokud žena nebyla vyšetřena vůbec, měl by cytologické vyšetření provést nebo naplánovat a výsledek hlásit registru screeningového centra.

 

Seznam doporučených postupů

 

1.       Pro přesnou informaci a praktické doporučení v každé fázi screeningu by tým primární prevence měl:

·       rozumět organizaci a procedurám screeningového programu včetně doporučení a dalšího sledování žen, které vyžadují další sledování;

·       založit a udržovat komunikaci se všemi zúčastněnými (včetně cytologické laboratoře a centra pro léčbu a sledování neoplazií) a zajistit podporu spolupráce.

2.       Aby byla zajištěna vyšší návštěvnost screeningového programu, tým primární prevence by měl:

·       vyčlenit konkrétní osobu odpovědnou za vyhledávání odpovídajících žen;

·       sledovat a doplňovat seznam žen, který by mohl být využitelný pro první pozvání všech žen odpovídajícího věku a zajistit pravidelná další pozvání;

·       začlenit a obnovovat anamnézu a informace ze screeningu v záznamech terénních lékařů;

·       vzdělávat, motivovat a přesvědčovat ženy, aby přijaly pozvání na screening a sledovat důvody, proč pozvání nepřijaly.

 

1.       Aby se zlepšovalo přijímání screeningu, tým primární prevence by měl:

·       vysvětlit pacientkám význam testů a vyšetření, jejich pozitiva, možná selhání a nežádoucí účinky systému a jejich rovnováhu a přesvědčit ženy, že pozitivní efekt převažuje nad možnými negativy;

·       podat informaci tak, že ženy budou rozumět všemu, co se provádí, a jsou připraveny pro různé etáže screeningu;

·       sledovat obavy a vysvětlovat význam abnormálních výsledků a rozptýlit nejistotu z toho, co bude následovat.

 

1.       Tým primární prevence by měl mít dostatek zkušeností, aby prováděl vhodný odběr stěru a aby vzorek obsahoval reprezentativní buňky. Proto by měl:

·       odebírat materiál asi uprostřed menstruačního cyklu;

·       v případě zánětlivého postižení nejdříve vyléčit zánět,  teprve poté provést odběr na screening;

·       používat vaginální zrcadla, aby byla provedena inspekce cervixu;

·       používat speciální vatový tampon na špejli nebo cytologický kartáček a odebrat vzorky z endocervikálního kanálu, přechodné zóny i exocervixu a pracovat tak, aby nedošlo k poranění a krvácení;

·       udělat ihned z odebraného materiálu nátěr na sklíčko a označit jej jménem pacientky a číslem vyšetření tak, aby nemohlo dojít k záměně (diamantový hrot);

·       fixovat nátěr fixačním médiem co nejdříve, aby nedošlo k vysušení buněk;

·       zajistit transport vzorků do cytologické laboratoře.

2.       Tým primární prevence by se měl podílet na sledování a další péči o ženy jak s negativním, tak pozitivním výsledkem screeningového vyšetření.

 

 

 

 

3.2  Nádory kůže

 

 

Kožní nádory je možné rozdělit do dvou skupin: maligní melanomy a ostatní maligní nádory.

 

Nemelanomové karcinomy kůže se vyvíjejí z buněk bazální vrstvy epidermis, která je za normálních okolností zdrojem pro keratinocyty. Mezi tyto nádory patří bázocelulární karcinom, lokálně expandující nádor, který roste pomalu a zřídka metastázuje, a spinocelulární karcinom, který má známky invazivity, ale jeho buňky ukazují známky diferenciace do keratinizujících buněk.

 

Maligní melanom je vysoce maligní karcinom, který má svůj původ v melanocytech junkční zóny mezi epidermis a dermis a nádor prokazuje různou míru pigmentace. Rozlišují se 4 typy maligního melanomu. Prvním typem je Lentigo maligna melanoma, který se vyskytuje zejména na slunci exponovaných místech (tváři) starých lidí a vytváří pomalu rostoucí hnědou pihu. Druhým typem je povrchově se šířící melanom, který je nejčastějším z maligních melanomů (50 – 70 %) a může se vyskytnout v kterékoliv oblasti kůže. Postihuje mladší lidi a nejobvyklejší lokalizací u žen jsou dolní končetiny a u mužů záda. Jistou dobu před přechodem do hlubších vrstev kůže se šíří povrchově. Nodulární melanom (třetí typ) je nejrychleji rostoucím typem. Prezentuje se jako polypózní nebo lehce zvýšená léze kdekoliv na těle, zejména na trupu. Růst nodulárního melanomu je v prvních fázích vertikální a dostává se tak do hlubších vrstev kůže a podkožních struktur. Snáze metastázuje do lymfatických uzlin a má nejvyšší mortalitu. Čtvrtým typem je akrální melanom, který je poměrně vzácný. Tvoří asi 10 % všech melanomů a vypadá jako tmavě hnědě pigmentované ploché ložisko umístěné na dlani ruky nebo plosce nohy nebo v nehtových lůžkách.

Rizikové faktory

 

Epidemiologická data a experimentální modely poukazují na úzkou souvislost mezi expozicí ultrafialovému záření (UV) a kožními nádory. UVB záření (součást slunečního spektra) obsahuje vlnové délky (280 - 320 nm) odpovědné za vznik kožních karcinomů.

 

Závažné argumenty podporují tvrzení, že vznik bázocelulárního i spinocelulárního karcinomu souvisí s dlouhodobou kumulativní expozicí slunečnímu záření, tak jak je tomu u lidí, kteří pracují venku (farmářů, stavebních dělníků, rybářů, námořníků atd.). Tyto léze se objevují v anatomických lokalizacích, které jsou zatíženy každodenní expozicí slunečnímu svitu (hlava a tvář apod.). Jsou také důkazy o tom, že dlouhodobá expozice slunečnímu záření je hlavní příčinou vzniku lentigo maligna. Na druhé straně etiologie ostatních typů kožních nádorů má souvislost spíše s intermitentní intenzivní expozicí slunci (opalování o prázdninách) s malým kontaktem se sluncem během ostatních částí roku. Incidence je zvláště vysoká u lidí, kteří profesionálně tráví většinu času v místnostech, ale během zimní a letní rekreace jsou na slunci vystavených svazích nebo plážích.

 

Dále existují některé hostitelské faktory, které jsou spojeny s vyšším rizikem. Důležitý je věk jedince, který hraje roli zejména u nemelanomových karcinomů, kde incidence vzrůstá se stoupajícím věkem. Melanom na věku významně nezávisí.

 

Muži jsou náchylnější k rozvoji nemelanomového karcinomu; incidence melanomů je srovnatelná u mužů a žen.

 

Lidé se světlou kůží a světlými vlasy (blond, zrzavými, světle hnědými) a modrýma nebo světlýma očima jsou náchylnější k rozvoji karcinomu kůže než lidé tmavší pleti. Vzhledem k tomu, že uvedené znaky jsou poměrně časté v bílé populaci, není možné na jejich základě definovat rizikovou skupinu.

 

Zvláště významný je typ reakce kůže na expozici slunci. Ohroženi jsou zejména lidé, kteří se snadno spálí a obtížně se opalují. Navíc anamnéza opakovaných slunečních spálenin je rizikovým faktorem. Lidé, kteří byli v posledních 10 - 20 letech jednou nebo vícekrát závažněji popáleni sluncem, mají signifikantně vyšší riziko.

 

Zvýšené riziko rozvoje melanomu je u lidí s vícečetnými benigními pigmentovými névy.

 

Imunosuprese je dalším rizikovým faktorem.

Vznik onemocnění

Není známa prekanceróza bázocelulárního karcinomu. Obvyklým prekurzorem spinocelulárního karcinomu je aktinická keratóza (senilní nebo solární) a karcinoma in situ (Morbus Bowen) epidermis. Jen velmi malý počet těchto afekcí se však vyvine v invazivní karcinom. Aktinická keratóza je senzitivním indikátorem kumulativní expozice UVB záření a zvýšení rizika rozvoje nemelanomového karcinomu.

 

Melanom se může vyvinout na normální kůži v preexistujícím pigmentovém névu. Mladí dospělí mají v průměru 25 névů. Riziko maligního zvratu névů nebylo stanoveno.

 

V současné době jsou známy 2 prekancerózy maligního melanomu. Jednou z nich je syndrom dysplastických névů. Jedná se o stav, kdy lidé mají stovky velkých plochých nepravidelných různě pigmentovaných kožních afekcí v různých lokalizacích. Objevují se dříve než běžné névy (ty se vyskytují v adolescenci) a mohou vznikat do 35 let života. Mají typickou histologickou strukturu. Syndrom se může vyskytnout u dvou i více členů rodiny. Melanom se může rozvinout přímo na podkladě těchto afekcí. Předpokládané riziko je asi 10% a zvyšuje se, je-li postiženo více členů rodiny. Druhou prekancerózou je kongenitální névus, který je přítomen již od narození nebo se objeví v kojeneckém věku. Jeho velikost může kolísat. Melanom se může na takovém podkladě vyvinout, zejména je-li jejich průměr větší než 20 cm.

 

Změny pigmentového névu jsou varovnou známkou toho, že by na podkladě existující afekce mohl vzniknout maligní melanom. Klinickými známkami maligní transformace jsou:

·       asymetrie;

·       rozpití okrajů (neostré ohraničení);

·       změny barvy;

·       rozměr (průměr přes 5 mm);

·       progrese.

 

Prognóza pacientů s maligním melanomem je závislá na tloušťce primární léze nebo hloubce invaze nádorových buněk. Pětileté přežití pacientů s afekcí do 1,5 mm je okolo 90 %. Pokročilé nádory jsou rezistentní k léčbě.

 

Výskyt

 

Bázocelulární a spinocelulární karcinom kůže jsou nejčastější malignity mezi bílou populací převyšující svou frekvencí všechny ostatní nádory dohromady. Přesná incidence není známa, protože mnoho pacientů je léčených praktickými lékaři nebo v ambulancích a mnoho jiných dokonce není léčeno vůbec. Navíc registry nádorových onemocnění nesledují kožní nádory. Bázocelulární karcinom tvoří asi 80 % všech nemelanomových nádorů kůže a 95 % těchto afekcí je vyléčeno excizí.

 

Přestože maligní melanom je mnohem méně častý, je odpovědný za velkou většinu úmrtí na kožní nádory. Incidence a mortalita výrazně kolísají podle geografických podmínek a jednotlivých států. To odráží spojitost mezi rizikem vzniku melanomu a koncentrací protektivního ozónu v atmosféře v dané geografické lokalizaci a fenotypu obyvatel (kožního typ). Nejvyšší počty jsou hlášeny mezi bílou populací Austrálie a severských zemí.

 

Byl zaznamenán značný vzestup incidence i mortality téměř v celém světě u obou pohlaví, a to i v oblastech, kde jsou výchozí hodnoty nízké (např. v Japonsku). V evropském regionu je největší nárůst pozorovaný v severských zemích (v Norsku se incidence zdvojnásobuje každých 10 let). U lidí narozených v kterékoliv dekádě je výrazně vyšší pravděpodobnost rozvoje kožní malignity, než u lidí narozených v předchozí dekádě. To svědčí pro změnu chování celé populace ve vztahu ke slunění, spíše než pro změnu chování jednotlivců.

 

Bylo zjištěno, že zmenšení ochranné ozónové vrstvy ve stratosféře zvýší množství UVB záření dopadajícího na zem o 5 – 20 %. Jako důsledek těchto změn se předpokládá vzestup incidence kožních nádorů.

 

Intervence

Hlavním prostředkem primární prevence jsou vzdělávací programy, které by přiměly lidi, aby se nevystavovali zbytečně slunečnímu záření v práci a při hrách a aby používali vhodné ochrany proti slunci. Takové informace by měly k lidem přicházet z hromadných sdělovacích prostředků, ve školách, v práci i při jiných příležitostech. Zvláště důležitá je úloha lékařů a ostatních zdravotníků v edukaci pacientů.

 

Bylo prokázáno, že dobře organizované vzdělávací programy mohou přinést změnu v chování populace ve vztahu k opalování, které bývalo velmi oblíbené.

 

Dále je vhodné přimět lidi k časnému vyhledávání kožních nádorů, aby bylo možné zlepšit terapeutický dopad. Programy sekundární prevence se soustřeďují na prohlubování znalostí o známkách časného melanomu a vizuálním vyšetření kůže. Screeningové testy jsou bezpečné, spolehlivé a přijatelné pro veřejnost. Zkušenost ukazuje, že mohou přinést výrazné snížení tloušťky detekovaných nádorů, a tak přes stoupající incidenci nemusí stoupat mortalita.

 

Doporučené preventivní postupy

 

1.    Uplatněna by měla být strategie zaměřená na celou populaci i na rizikové skupiny. Při plánování cílu edukačních programů je nutné si uvědomit, že opalování je obecně uznávaným symbolem zdraví, bohatství a dobré kondice. Prázdninové cestování ze severských oblastí na jih je preferovanou rekreační aktivitou. Navíc UV záření má také pozitivní vliv na zdraví lidí. Proto by měly být podporovány rozumné návyky v souvislosti se sluněním, spíše než eradikace opalování.

 

2.    Strategie pro vysoce rizikové skupiny by měla být uplatněna u skupin, které jsou nejsnáze zranitelné (u dětí, adolescentů a lidí se světlou kůží, kteří se snadno spálí na slunci). Dále by se měla týkat těch, kteří mají některý predisponující faktor pro rozvoj karcinomu kůže.

 

3.    Veřejnost by měla být seznámena s klinickými projevy časných forem nádorů a s tím, že při včasné diagnóze je velmi dobrá prognóza. Pravidelné sebevyšetřování však může být zdrojem obav, a proto by mělo být doporučováno individuálně a opatrně. Je známo, že při rozšíření sebevyšetřování mnoho lidí přichází s benigními lézemi a také na to by měli být zdravotníci připraveni.

Seznam doporučených postupů

Tým primární prevence by měl:

·       podávat informace o škodlivosti nadměrného slunění a jak mu předcházet;

·       zaměřit pozornost na děti a nabízet dostatek informací rodinám s dětmi;

·       provádět vizuální vyšetření kůže jako součást fyzikálního vyšetření pacientů, kteří přicházejí z jiného důvodu, přestože celotělová prohlídka by měla být vyhrazena pro pacienty se zvýšeným rizikem;

·       vyhledávat lidi patřící do rizikových skupin a doporučovat jim minimalizaci expozice slunečnímu záření;

·       informovat lidi o nutnosti bezodkladné návštěvy lékaře, zpozorují-li jakoukoliv změnu na již existujícím pigmentovém naevu nebo vznik nového;

·       znát varovné známky maligní transformace existujícího pigmentového naevu a pacienty, kteří některou takovou známku vykazují, neodkladně doporučovat na dermatologické vyšetření.

 

 

 

 

3.3 plicní karcinom

 

 

Plicní karcinom má svůj původ v primárních a segmentálních bronších a méně často v malých bronchiolech. Proto termíny plicní karcinom a bronchiální karcinom jsou synonyma. Plicní karcinomy jsou biologicky a histologicky heterogenní skupinou. Většinu nádorů (90 %) lze zařadit do některé ze 4 skupin:

·       epidermoidní nebo dlaždicový karcinom (40 – 45 %) má centrální charakter (kolem hlavních nebo lobárních bronchů). Vyskytuje se zejména u mužů;

·       adenokarcinom tvoří 15 – 20 % plicních karcinomů a je lokalizován spíše periferně;

·       malobuněčný (anaplastický) karcinom se vyskytuje ve 25 %;

·       velkobuněčný karcinom (10 %) se vyskytuje jak centrálně, tak periferně, stejně jako malobuněčný.

Každý z uvedených typů se dále dělí ještě na podtypy. Ostatní skupiny nádorů nejsou obvyklé.

Rizikové faktory

 

Kouření tabáku je odpovědné asi za 90 % plicních nádorů. Incidence a mortalita jsou v populaci jasně svázány s kouřením.

 

Existuje vztah mezi dávkou a rizikem rozvoje plicního karcinomu ve vztahu ke kouření tabáku. Kuřáci, kteří spotřebují denně jednu krabičkou cigaret po 30 let mají asi 20násobně vyšší riziko rozvoje plicního karcinomu než nekuřáci. Ti, kteří začali kouřit mezi 15. a 20.  rokem života jsou ve větším riziku než lidé, kteří kouří od 25 let. Jestliže osoba kouřit přestane, riziko stále přetrvává, ale postupně se snižuje a za 10 - 15 let dosahuje úrovně nekuřáků. Nejvýznamnější souvislost s kouřením vykazuje malobuněčný karcinom. U nekuřáků se může plicní nádor vyskytnout také, ale ve většině případů se jedná o adenokarcinom.

 

Ostatní rizikové faktory jsou následující:

 

Se zvýšeným rizikem byla spojená některá zaměstnání a profesionální expozice. Profesionální expozice azbestu působí multiplikativně  s expozicí tabákovému kouři. Je také předpokládaný vliv radiační zátěže (radon v dolech a domácnostech) a znečištění ovzduší. Tabákový kouř však výrazně zastiňuje ostatní rizikové faktory. Přestože lze obtížně kvantifikovat, faktory prostředí hrají pravděpodobně menší roli.

 

Přestože nejsou známy nutriční rizikové faktory, dieta s obsahem čerstvé zeleniny a některých vitaminů může mít protektivní efekt.

Vznik onemocnění

 

Plicní karcinom se vyvíjí během asi pětiletého období z buněk bazální membrány přes několik stupňů dysplazií a intraepiteilálních lézí až k invazivnímu nádoru. Biologicky se buňky chovají jako pluripotentní se schopností diferenciace různými směry. To se pak odráží v histopatologickém i klinickém obraze.

 

Malobuněčný karcinom se považuje za specifickou entitu mezi různými typy plicního karcinomu (ostatní nádory se označují jako nemalobuněčné). Malobuněčný karcinom je většinou senzitivní k radioterapii a chemoterapii, které mohou prodloužit přežití, ale velmi často metastázuje již v době diagnózy. Počet vyléčených se pohybuje okolo 3 %. Pro pacienty s nemalobuněčným karcinomem zůstává chirurgické odstranění metodou volby, ale záchytnost pacientů s časnými formami nádoru (bez metastáz) je velmi malá. Dlouhodobé přežití se i v této skupině pohybuje pod 10 % a v posledních desetiletích se prakticky nezměnilo.

 

Klinicky se manifestuje plicní karcinom perzistujícím kašlem, chrapotem, hemoptýzou, dyspnoí, hmotnostním úbytkem a příležitostnou hrudní bolestí. K diagnóze a stagingu podle TNM klasifikace se používá RTG hrudníku, CT, mediastinoskopie a vyšetření funkce jater a ledvin. Jaterní a ledvinné funkce determinují operabilitu nádoru.

 

Výskyt

 

Plicní karcinom je téměř jistě nejobvyklejším typem nádoru. Ve vyspělých průmyslových zemích je odpovědný za 1/5 úmrtí na nádory u žen a 1/3 u mužů. Mortalita v rozvojových zemích prudce vzrůstá.

 

Plicní karcinom má vedoucí postavení u mužů a je nejčastější příčinou úmrtí v mnoha evropských zemích. Jeho počet je v některých zemích až 3x vyšší než v jiných. V několika zemích Evropy (Finsku, Velké Británii) jeho incidence u mužů mladších 50 let začala zvolna klesat a v některých dalších se růst zpomalil. V mnoha zemích, zejména střední a východní Evropy, se naopak zrychlil u obou pohlaví. U žen je stále třetím nebo čtvrtým nejčastějším nádorem a jeho incidence je výrazně nižší než u mužů. Také vzestup incidence je pomalejší než u mužů, avšak postupně dohání incidenci karcinomu prsu.

 

Kouření vysvětluje většinu rozdílů mezi muži i ženami. Ženy jsou v menším riziku, protože ve většině zemí jich kouří méně nebo začali kouřit později než muži. Také cigarety, které kouří ženy, obsahují většinou méně dehtu.

 

Intervence

Vzhledem k jasné příčinné souvislosti mezi kouřením a plicním karcinomem je možná dobrá prevence kontrolováním kuřácké epidemie. Přesto je nutné předpokládat, že uplyne značně dlouhá doba od snížení kouření a snížení incidence nádorů plic, protože časová prodleva mezi expozicí a rozvojem karcinomu je dlouhá. Současné údaje o incidenci a mortalitě odrážejí předchozí trendy v kouření. To znamená, že konečný dopad současného snížení kouření bude možné pozorovat až za mnoho let.

 

Snížení úmrtnosti na plicní nádory je velmi žádoucí. Bylo provedeno několik randomizovaných studií u mužů z vysoce rizikových skupin (silných kuřáků starších 45 let), které využívaly RTG plic a cytologické vyšetření sputa (každoročně, každého půl roku nebo 3x ročně) samotné nebo v kombinaci. Výsledky byly zklamáním. Přestože zachycené nádory byly méně pokročilé, nebyla prokázána snížená mortalita. Proto nelze screeningové metody doporučit ani pro sledování rizikových skupin.

 

Doporučené preventivní postupy

Nedoporučuje se screeningové vyšetřování RTG plic nebo cytologickým vyšetřením asymptomatických jedinců ani ve vysoce rizikových skupinách. Přesto je sledování kuřáků s ohledem na množství vykouřených cigaret a snaha snížit spotřebu tabáku jedinou cestou, jak incidenci a mortalitu na plicní karcinom ovlivnit.

Seznam doporučených postupů

Praktičtí lékaři a sestry by měli:

·       znát a vyhledávat časné symptomy plicního karcinomu a pacienty, kteří takové příznaky mají, odesílat k podrobnějšímu vyšetření;

·       rozhodně použít všechny dostupné prostředky k informování a edukaci veřejnosti, aby se dosáhlo snížení spotřeby tabáku.

 

 

 

 

3.4 karcinom prostaty

 

Karcinom prostaty se objevuje v epitelu lalůčků posterolaterální periferní a anteromediání přechodné zóny žlázy. Téměř všechny (95 %) karcinomy prostaty jsou adenokarcinomy. Jejich struktura je cribriformní, acinární, solidní nebo trabekulární. Stupeň buněčné diferenciace značně kolísá.

 

Běžně je karcinom prostaty klasifikován následovně. Klinický karcinom je takový, kde je diagnóza provedena klinicky a je verifikována histopatologickým vyšetřením. Okultní karcinom se manifestuje přítomností metastáz dříve, než se nalezne primární ložisko. Subklinický karcinom je takový, který je nalezen při histologickém vyšetření prostaty odstraněné pro nemaligní lézi. Latentní karcinom se nalézá při patologickém vyšetření post mortem u pacientů, kteří neměli žádné klinické příznaky.

 

Benigní hyperplazie prostaty, známá také jako nodulární zvětšení prostaty nebo hypertrofie, je častá nemaligní léze. Hyperplazie může mít různé zastoupení glandulární a stromální tkáně bez známek progresivní proliferace. Může způsobovat diferenciálně diagnostické problémy nebo může být svázána s rozvojem karcinomu.

Rizikové faktory

 

Příčina karcinomu prostaty není známa. Epidemiologické studie ukazují na vliv prostředí a životního stylu; např. jsou známy studie, které ukazují vyšší incidenci u lidí, kteří migrovali z nízce do vysoce rizikových oblastí.

 

Vliv hormonů (androgenů) je podpořen faktem, že karcinom prostaty nebyl nalezen u mužů vykastrovaných před začátkem puberty. Přestože se uvažovalo o faktorech, jako je sexuální a reproduktivní chování, anamnéza pohlavně přenosných chorob, nadměrný příjem tuků, nebyla dosud prokázána jasná korelace.

Vznik onemocnění

 

Ve většině případů předchází vzniku rozvinutého karcinomu prostaty poměrně dlouhé preklinické období, během kterého může být diagnostikován. Primární nádor začíná jako tvrdá masa, která velmi pomalu infiltruje kapsulu a okolní tkáň. Může se lokálně šířit do periprostatických struktur, pánevních lymfatických uzlin, a pak dále krevním oběhem do kostí, plic a jater. Míra progrese, a tím i prognóza, koreluje se stupněm diferenciace (jak je zohledněno v Cleasnově systému klasifikace karcinomu prostaty).

 

Intraepiteliální neoplazie prostaty v periferní zóně žlázy a atypická adenomatózní hyperplazie v přechodné zóně jsou považovány za prekancerózy. Není znám žádný doklad, který by ukazoval na souvislost benigní hyperplazie prostaty s karcinomem. Některé karcinomy se vyvíjejí na terénu benigní hyperplazie, ale předchozí přítomnost této afekce nemá téměř žádný (jestli vůbec nějaký)  vliv na rozvoj malignity. Význam nálezu latentních karcinomů na terénu benigní hyperplazie je také sporný, protože je otázkou, zda se opravdu jedná o skutečné karcinomy.

 

Diagnóza karcinomu prostaty je založena na klinických symptomech obstrukce uretry (jako progresivní obtíže při močení, polakisurie, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, retence, bolesti pánve nebo zad apod.), digitálním vyšetření rekta, transrektální sonografii a aspirační biopsii tenkou jehlou. Jakmile je diagnóza potvrzena, je nutné provést rektální vyšetření, hladiny nádorových markerů v séru, kostní scan a RTG vyšetření kostí a hrudníku, aby bylo možno říci, zda se růst nádoru omezuje pouze na prostatu. Pro klinický staging se používá TNM systém nebo klasifikace Americké urologické asociace (American Urologic Association = AUA).

 

Pokud je nádor lokalizován (T1, T2 nebo A, B), tak se neléčí nebo se provádí radikální prostatektomie nebo externí radioterapie. T3 nádory jsou léčeny externí radioterapií. Pokročilé karcinomy (T4) jsou léčeny estrogeny, které mají značný paliativní efekt.

 

V současné době se příliš mnoho karcinomů prostaty zachycuje v pokročilých stadiích a příliš mnoho pacientů má špatnou prognózu. Pětileté přežití se pohybuje v rozmezí 40 – 60 %. Na rozdíl od těchto údajů, je-li nádor zachycen včas, je pětileté přežití 80 - 95%. V tomto stadiu je však nádor většinou asymptomatický, a proto se předpokládá, že časná detekce by mohla zlepšit přežití pacientů. V současnosti není k dispozici žádná metoda, která by mohla predikovat, zda se karcinom v časné fázi vývoje bude dále rozvíjet a bude způsobovat klinické obtíže nebo pacienta zahubí nebo zda zůstane klinicky němý po zbytek pacientova života. Léčba takových nádorů je nejen zbytečná, ale dokonce může pacienta poškodit, protože s sebou přináší možnost nežádoucích reakcí, jako je inkontinence, cystitidy, proktitida a impotence. Navíc pacienti s časným karcinomem prostaty (zejména ti ve věku nad 70 let) pravděpodobně zemřou na jiné onemocnění, než je karcinom prostaty (především na kardiovaskulární choroby).

 

Výskyt

 

V některých částech západního světa je karcinom prostaty jedním z nejčastějších maligních nádorů a představuje narůstající zdravotní problém s tím, jak se prodlužuje délka života.

 

Incidence karcinomu prostaty narůstá současně se stoupajícím věkem, když ve věku 50 let má karcinom prostaty 10 % mužů ve věku 80 let již 70 %. Velmi zřídka se vyskytuje před 40. rokem života, a tak je zdravotním problémem pouze těch nejvyspělejších zemí, kde populace stárne. V příštích 30 letech se předpokládá, že se incidence karcinomu prostaty zdvojnásobí jenom tím, že populace stárne.

 

Karcinom prostaty je v celosvětovém měřítku pátým nejčastějším nádorem a tvoří 7 % všech maligních nádorů u mužů. Geografická variabilita je ve věkově standardizovaných skupinách nejméně 7násobná. Největší incidence je v severozápadní Evropě, kde je nejčastějším nebo druhým nejčastějším nádorem u mužů. Incidence je však podhodnocena, protože mnoho karcinomů prostaty zůstává klinicky nediagnostikováno, a proto nehlášeno. Latentní karcinom je mnohem častější  než klinicky zjištěný a je zajímavé, že nesleduje na rozdíl od klinického geografickou variabilitu. Údaje o mortalitě při geografickém srovnání pak nejsou ovlivněny přítomností latentního karcinomu.

 

Ve skutečnosti je mortalita mnohem nižší než incidence. Nejvyšší počty jsou ve Švédsku, Norsku a Švýcarsku. Následuje Maďarsko, Lucembursko, Finsko, Rakousko a Nizozemí.

 

Jak incidence, tak mortalita stoupají ve většině populací, zejména v zemích východní Evropy.

 

Intervence

 

Primární prevence není v současné době možná.

Časná detekce u asymptomatických mužů

Časná detekce karcinomu prostaty, když je ještě malý a lokalizován pouze ve žláze, je předpokladem k tomu, aby bylo možno nabídnout léčbu, a tím snížit mortalitu. Dostupnými vyšetřeními pro časnou detekci jsou digitální vyšetření rekta, transrektální ultrasonografie a sledování sérových nádorových markerů.

 

Digitální vyšetření rekta je základním vyšetřovacím postupem pro detekci karcinomu prostaty u asymptomatických mužů. Jeho senzitivita i specificita jsou limitovány. Senzitivita proto, že lze palpovat pouze zadní a laterální povrchy a není možné detekovat malé uzlíky uvnitř. Specificita je zatížena vysokým počtem falešně pozitivních nálezů a některé podezřelé uzlíky jsou nakonec zhodnoceny jako benigní hyperplazie prostaty. Testování nalézá příliš mnoho nádorů v pokročilém stadiu a vyžaduje značnou zkušenost lékaře, a proto záchytnost při tomto vyšetření může významně kolísat podle toho, kdo pacienta vyšetřuje. Pozitivní prediktivní hodnota je poměrně velmi nízká (6 – 39 %).

 

Při transrektální ultrasonografii je možné speciální sondou dobře znázornit celou strukturu prostaty a okolních tkání. Test je schopen zachytit velmi malé afekce (o průměru 5 mm i menším), které mohou být klinicky němé. Vzhledem k morfologické podobnosti nádoru a některých zánětlivých lézí je vysoké procento falešně pozitivních výsledků. Interpretace získaných údajů vyžaduje poměrně náročné zhodnocení. Sonografické vyšetření je poměrně drahé a obtížně proveditelné v podmínkách primární prevence nebo v rámci screeningu. Navíc je otázkou, jak by byl přijímán asymptomatickými muži. Sonografie je však vhodná jako vedení pro aspiraci tenkou jehlou.

 

Sérové nádorové markery jsou prostatický specifický antigen a kyselá fosfatáza.

 

Prostatický specifický antigen je glykoprotein, který se nalézá v cytoplazmě buněk prostaty. Je přítomen také v benigních i maligních buňkách a je možno jej detekovat a kvantifikovat v séru. Je to tedy nejsenzitivnější marker karcinomu prostaty. Jeho specificita je však poněkud omezená, protože zvýšení antigenu v séru může být důsledkem benigní hyperplazie nebo poranění prostaty při digitálním rektálním vyšetření.

 

Normální hodnoty prostatického specifického antigenu se pohybují do 4 mg/l. Hladiny nad 10 mg/l nejsou s největší pravděpodobností způsobeny samotnou benigní hyperplazií, a proto mohou indikovat přítomnost karcinomu. Přesto je doporučeno urologické vyšetření. Hodnoty v rozmezí 4 - 9,9 mg/l musí být interpretovány v kontextu celého klinického obrazu.

 

Jak normální, tak maligní prostatické buňky produkují kyselou fosfatázu. Zvýšení hladiny tohoto enzymu je nejčastěji způsobeno přítomností nádorové tkáně prostatického původu v jiných lokalizacích. Vzhledem k tomu je vyšetřování hladin méně významné pro detekci prostatického karcinomu než prostatický specifický antigen.

Kombinace časných detekčních testů

 

Používání různých metod současně může zvýšit benefit. Metodami první volby jsou digitální vyšetření a vyšetření hladin prostatického specifického antigenu. Přidávání dalších metod k digitálnímu vyšetření rekta značně zvyšuje cenu časné detekce.

Přínos časné detekce

 

Nejsou k dispozici žádné údaje, které by prokázaly vliv časné detekce na mortalitu. Jsou nutné prospektivní studie srovnávající vyšetřené a nevyšetřené muže.

 

Je velmi málo údajů o tom, že časná detekce karcinomu prostaty zlepšuje výsledek. Pacienti s karcinomem ve fázi T2 nebo B, kteří byli léčeni radikální prostatektomií, mají medián přežití 15 let, což je srovnatelné s pacienty bez léčby. Některé z těchto nádorů zůstávají němé do konce života. Mladší jedinci jsou ve větším riziku progrese nádoru než starší. Zdraví muži ve věku 50 nebo 60 let mají před sebou předpokládanou délku života, že by mohli ztratit pokud by se nádor nedostatečně léčil. Proto je vhodné vypracovat postupy k časnému zjištění karcinomu prostaty, přestože incidence je v tomto věku nízká. Naopak u mužů starších 70 let je významně vyšší riziko úmrtí na jiná onemocnění, a proto není příliš imperativní provádět screening na časné fáze nádoru prostaty.

 

Doporučené preventivní postupy

 

1.    Vzhledem k nedostatečnému významu rutinního digitálního vyšetření per rektum jako efektivní screeningové metody k detekci karcinomu prostaty u asymptomatických mužů není organizovaný screening doporučován. Vyšetření hladin prostatického specifického antigenu v séru a transrektální sonografie nejsou doporučeny jako rutinní screeningové postupy.

 

2.    Vysoká pravděpodobnost přehnané léčby v časných fázích nádoru je argumentem proti provádění screeningu.

 

 

3.    Vyhledávání takových případů praktickým lékařem je však vhodné. Muži ve věku od 50 do 70 let by měli podstoupit pravidelné (ne-li každoroční) vyšetření per rektum. Vzhledem k tomu, že dlouhodobé přežití u mužů nad 70 let lze očekávat jen výjimečně, není důvod zatěžovat je rektálním digitálním vyšetřením.

 

4.    Jestliže je při digitálním vyšetření zjištěná indurace nebo tvrdé uzlíky, mělo by následovat urologické vyšetření. Jeho součástí může být vyšetření hladiny prostatického specifického antigenu a transrektální sonografie. Je-li hladina prostatického specifického antigenu nad 10 mg/l, je indikována transrektální sonografie a aspirační biopsie tenkou jehlou. Je-li hladina antigenu hraniční a sonografie negativní, je doporučeno sledování každých 6 měsíců. Není-li pozorován vzestup hladiny antigenu ani rozvoj jiné patologie, je doporučeno každoroční sledování.

 

 

5.    Pracovníci primární prevence by měli zlepšovat své znalosti a praktické dovednosti týkající se detekce karcinomu prostaty a jeho léčby a následného sledování pacientů.

Seznam doporučených postupů

Praktický lékař by měl:

·       provést vyšetření prostaty, kdykoliv je muži nad 50 let mělo by být prováděno digitální rektální vyšetření z jakéhokoliv důvodu;

·       nabízet digitální vyšetření rekta všem mužům ve věku od 50 do 69 let každé 2 - 3 roky bez ohledu na důvod jejich návštěvy;

·       přesně vyhodnotit symptomy, které by mohly souviset s karcinomem nebo benigní hyperplazií prostaty;

·       doporučit ke specializovanému vyšetření všechny pacienty s abnormálním rektálním nálezem nebo příznaky podezřelými z onemocnění prostaty;

·       nabídnout spolupráci a podporu randomizovaným screeningovým programům sledujícím karcinomy prostaty, které zahrnují registrované pacienty, a být psychologickou oporou pro pacienty zahrnuté do takových studií, aby byl minimalizován psychologický vliv;

·       účastnit se v léčbě a sledování pacientů s diagnostikovaným a léčeným karcinomem prostaty.

 

 

 

 

 

3.5  karcinom prsu

 

Karcinom prsu vychází z epitelu duktů a lalůčků prsní žlázy. Jak lobulární, tak i duktální karcinom mohou být neinvazivní a mohou být považovány za afekci předcházející malignímu bujení. Jejich maligní potenciál je nejistý. Velkou většinu invazivních karcinomů tvoří  adenokarcinomy s různým stupněm diferenciace. Mohou obsahovat kombinaci několika histologických skupin a jsou řazeny podle predominující histologické struktury (duktální nebo lobulární) nebo do skupiny blíže nespecifikovaných typů (skirhózní, medulární apod.). Jsou často multifokální a bilaterální.

 

Termínem minimální karcinom prsu jsou označovány takové afekce, které měří méně než 5 mm. Do této skupiny patří jak carcinoma in situ, tak invazivní tumory. Je nutná velmi obezřetná interpretace takové klasifikace, protože se jednotlivé subtypy nádorů výrazně liší svým chováním. Benigní onemocnění prsu, jako je např. dysplazie prsní žlázy nebo fibrocystická nemoc, se mohou manifestovat palpovatelnou rezistencí ve tkáni prsu, která je obtížně odlišitelná od maligního onemocnění. Taková onemocnění jsou však histologicky charakterizována spektrem regresivních a proliferativních změn tkáně prsu.

Rizikové faktory

 

Pro rozvoj karcinomu prsu byly bezpečně stanovené 4 rizikové faktory. Prvním je výskyt nádoru prsu v rodinné anamnéze (žena, jejíž matka nebo sestra trpěla tímto onemocněním, má v průměru dvojnásobné riziko vzniku karcinomu prsu než ostatní populace). Riziko je zvláště významné, jestliže se v rodině vyskytl nádor prsu v menopauze nebo byl bilaterální. Druhým rizikovým faktorem je výskyt nádorového bujení v kontralaterální mléčné žláze (riziko rozvoje maligního bujení po předchozích benigních lezích je mnohem méně prozkoumané). Časná menarche a pozdní menopauza jsou považovány za třetí rizikový faktor. Riziko stoupá s prodlužujícím se menstruačním obdobím. Poslední rizikový faktor se týká reprodukce. Relativně vyšší riziko karcinomu prsu je u žen, které měly své první dítě po 28. roce života. Nullipary a svobodné ženy mají dvakrát vyšší riziko výskytu maligního onemocnění prsu než ženy vdané. Infertilní ženy jsou ve větším riziku než ženy fertilní a je velmi pravděpodobný protektivní účinek kojení.

 

Vysoce rizikovou skupinu tvoří ženy, které splňují 3 výše uvedená kritéria.

 

Jsou také další faktory, o kterých se uvažuje jako o rizikových, přestože jejich skutečný význam nebyl dosud spolehlivě určen:

·       exogenní hormony (používání  kombinovaných estrogen-progesteronových kontraceptiv; začátek v mladém věku a pokračování mnoho let);

·       vysoký příjem tuků a nadbytečný příjem energie a nadváha;

·       pravidelné požívání alkoholu;

·       ozáření malými dávkami (přestože pravděpodobnost rozvoje nádoru u ženy středního věku po jediném mammografickém vyšetření je velmi nízká 1:2000000);

·       určité charakteristiky při mammografickém vyšetření (Wolfův příznak, při kterém jsou patrny dysplastické nebo příliš početné prominentní kanálky).

Vznik onemocnění

 

Karcinom prsu se vyvíjí pomalu, někdy 6 - 8 let. Stupně předcházející rozvinutému nádorovému bujení nejsou ještě dostatečně prozkoumány. Je známo široké spektrum patologií mléčné žlázy od afekcí s malým klinickým významem, které napodobují infiltrativní lobulární karcinom (sklerozující adenóza a duktální nebo lobulární hyperplazie), přes nonmaligní afekce, které však vyžadují pečlivé sledování (atypická papilomatóza a atypická duktální a lobulární hyperplazie), až po léze s vysokým rizikem invazivity (lobulární neoplazie). Jsou-li epiteliální proliferace  spojeny s cytologickým obrazem neoplastických buněk, zdají se být krokem směrem k maligní transformaci. Přesto však nemusí nutně progredovat. A naopak, carcinoma in situ v sobě zahrnuje celou řadu jednotlivých onemocnění od velmi pozvolných až po rychle progredující.

 

Karcinom prsu je onemocnění s časnou diseminací a pozdními rekurencemi. V čase diagnózy je obvykle rozšířen v regionálních oblastech, přestože nemusí být ve všech regionálních uzlinách detekovatelný. To dává racionále pro adjuvantní chemoterapii: léky by měly být podány před i po chirurgickém zákroku.

 

Diagnóza a zjištění stupně nádorů je provedeno nejprve pomocí fyzikálního vyšetření a mammografie. Punkce tenkou jehlou byla přijata jako prostředek, který může přinést preoperační informaci o tkáňové struktuře. Peroperační diagnóza pomocí zmrazených řezů, podle které se rozhoduje o mastektomii, byla používána méně. Všeobecně je pro staging choroby používána TNM klasifikace (nádor, uzliny, metastázy) vypracované Mezinárodní ligou proti rakovině (International Union against Cancer) IUCC. Léčebný plán se skládá z chirurgického odstranění, radioterapie a chemoterapie. Chirurgické řešení bez ablace je metoda vhodná k léčbě časných stadií. V takových situacích je preferován konzervativnější přístup, protože výsledky přežití jsou srovnatelné s přežitím při totální mastektomii a axillární disekci a je zachován prs.

 

Výskyt

 

Karcinom prsu je třetí nejčastější typ nádoru a nejčastější nádor u žen (postihuje 1/5 žen). Je neobvyklý u žen mezi 25. a 30. rokem života, ale mezi 30. a 70. rokem jeho incidence prudce stoupá. Největší vzestup je ve 4. dekádě, a proto je nutné věnovat se zejména ženám středního věku. Po menopauze se křivka zvyšování incidence s věkem stává pozvolnější. Karcinom prsu se může objevit také u mužů, ale výskyt tvoří 1 % z incidence u žen.

 

Morbidita na toto onemocnění v posledních 60 - 70 letech stoupla ve všech zemích, které WHO ve své zprávě uvádí. Vzestup byl jasně patrný do 70. let. Mortalita má tendenci mírnějšího, ale vytrvalého vzestupu s velkými variacemi mezi jednotlivými zeměmi.

 

Intervence

Je málo možností, které jsou využitelné v primární prevenci. Pozitivní účinek mohou mít změna dietních návyků a snížení obsahu tuků a shoduje se s doporučením pro zdravou stravu.

 

Možnost využití tamoxifenu (významného antiestrogenu) jako přípravku pro prevenci nádoru prsu se zkoumá.

 

Časná detekce

 

Randomizované kontrolované studie prokázaly benefit časné detekce karcinomu prsu rozsáhlým screeningem. Takto zjištěné léze jsou obvykle malé invazivní nádory v časných fázích vývoje spíše než prekancerózy, a proto není možné očekávat snížení incidence nádorů prsu. U vyšetřovaných žen je však možné značně snížit mortalitu.

 

Mezi vyšetřovací metody patří fyzikální vyšetření prsu, mammografie a samovyšetřování prsu. Mammografie je stále častěji využívána jako screeningová metoda u žen, které nemají příznaky onemocnění ani palpačně zjistitelnou afekci v mléčné žláze.

 

Mammografie

 

První randomizovaná studie sledující nádor prsu začala v New Yorku v roce 1963 mezi lidmi zařazenými do plánu zdravotního pojištění. Po 4 roky byly ženy každý rok vyšetřovány fyzikálně a měly opakované mammografické kontroly. Deset let po skončení studie měla sledovaná skupina ve věkové kategorii nad 50 let o 25 % nižší mortalitu než skupina bez pravidelných kontrol.

 

Ve švédské randomizované studii, ve které bylo ženám nad 40 let nabídnuto mammografické vyšetření, byla zjištěna snížená mortalita okolo 40 % u žen, kterým bylo při zahájení sledování 50 - 69 let a žádné snížení u žen ve věku 40 - 49 let.

 

Tyto a mnohé další randomizované kontrolované studie prováděné ve Švédsku, Velké Británii, Holandsku a Kanadě prokázaly efektivitu mammografického screeningu. Vedly také k následujícím závěrům:

 

Mammografický screening prováděný v pravidelných intervalech 1 - 3 roky může snížit úmrtnost na nádor prsu zejména u žen ve věku 50 - 70 let. Provádění screeningu u žen do 50 let neprokázalo významnější benefit. Výsledný efekt u cílové populace závisí na compliance pacientek a kvalitě mammografického vyšetření. Je-li senzitivita screeningu nedostatečná, je výrazně snížen efekt na mortalitu. To vede k nutnosti zaručit kvalitu. Poměr ceny a významu screeningu u žen nad 50 let každé 2 - 3 roky je srovnatelná s mnoho jinými zdravotnickými procedurami.

 

Současné výsledky hodnocení nežádoucích účinků screeningu nádorů prsu jsou nižší, než se původně předpokládalo. Procento žen, které jsou na základě screeningu doporučeny k dalšímu vyšetřování (aspirace tenkou jehlou, opakování RTG vyšetření, biopsie), je menší než 10 %. Asi 1,5 % všech vyšetřovaných žen je indikováno k biopsiím a malignita je potvrzena u 1 ze 4 bioptovaných. Navíc léčba benigních lézí, které by neohrozily život pacientky, se vyskytuje jen velmi zřídka. Největším problémem se však stává strach z opakovaného pozvání k vyšetření.

 

Národní screeningový program pro nádor prsu začal v Anglii v roce 1986. Mammograficky bylo vyšetřeno 70 % pozvaných žen. Efekt na snížení mortality nemůže být sledován dříve než za 10 let po začátku programu, a tak otázka, zda benefit screeningu převáží nad nežádoucími účinky, musí být teprve zodpovězena.

 

Samovyšetřování prsu

 

Samovyšetřování prsu je snadné, nebolestivé a laciné, ale jeho přínos je pouze omezen. Jediná prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie (která probíhá v St. Petersburgu) neprokázala během pětiletého trvání rozdíl ve frekvenci zjištěných malignit prsu mezi ženami, které si vyšetření prováděly a kontrolní skupinou. Nicméně bylo prokázáno, že pravidelné samovyšetřování mléčné žlázy může snížit výskyt pokročilých stadií nádoru a může přispět k odhalení nádorů vznikajících v intervalu mezi jednotlivými mammografickými vyšetřeními. Na druhé straně může vyvolávat strach u žen, které si vyšetření spojují s karcinomem prsu, a proto je třeba zdůrazňovat jeho pozitivní efekt spíše, než vzbuzovat u pacientek obavy. Premenopauzální změny prsu mohou vzbuzovat obavy, které vedou ke zbytečným vyšetřením a biopsiím.

 

Nebyl zjištěn žádný doklad, na jehož základě by bylo možné doporučit samovyšetření prsu jako primární screeningovou techniku nebo metodu, která by měla být rutinně prováděna po jiném screeningu. V oblastech, kde mammografické vyšetření není dostupné, však může přispět k tomu, že se ženy  naučí, co mají hledat a případné změny jsou dříve podrobněji vyšetřeny. Většinu nádorů prsu objeví pacientky samy, a  důraz je tedy kladen na to, aby ženy sledovaly možné změny, věděly, co v případě jejich výskytu mají dělat a zabránily tak zbytečným zdržením při diagnóze a následné léčbě.

 

Diagnostické postupy

 

Vyšetřování palpačně zjistitelné rezistence v prsu vyžaduje: fyzikální vyšetření včetně odebrané anamnézy; biopsii tenkou jehlou, která dokáže odlišit výskyt cysty od solidní hmoty; doporučení k chirurgickému vyšetření a diagnostické mammografii, je-li léze solidní nebo perzistuje po aspiraci nebo je-li přítomen výtok z bradavky; biopsii s histologickým vyšetřením.

 

Další symptomy onemocnění prsu jsou difuzně nodulární hrudkovitý prs u žen nad 35 let, bolestivost prsu nesouvisející s menstruačním cyklem a unilaterální perzistující lokalizovaná bolestivost prsu. Ženy s těmito příznaky a pozitivní rodinnou anamnézou by měly být doporučeny k mammografickému vyšetření.

 

Kombinace mammografického a klinického vyšetření může diagnostikovat karcinom prsu s 97% přesností. Pozitivní mammografické vyšetření však nemůže nahradit histologické vyšetření.

 

Doporučené preventivní postupy

 

1.    Ženy nad 40 let by měly být poučeny o periodických změnách mléčné žlázy a varovných známkách karcinomu prsu. Měly by si pravidelně kontrolovat svá prsa a  obrátit se na svého lékaře, naleznou-li nepravidelnosti. Přestože nelze v tomto věku doporučit samovyšetřování prsu jako specifickou metodu, ty ženy, které jej provádějí, by neměly být od tohoto postupu odrazovány.

 

2.    Všechny ženy ve věku 50 - 70 let by měly mít prováděnou mammografii v pravidelných intervalech (za 1 - 3 roky). Vyšetřování do 50 let není doporučováno.

 

3.    Mammografické vyšetření by měl provádět pouze dostatečně zkušený rentgenolog.

 

4.    Přestože samotné fyzikální vyšetření prsu není screeningový test, zdravotníci by jej měli provádět jako pravidelnou součást gynekologického vyšetření žen nad 40 let.

 

5.    Zdravotníci by měli pravidelně kontrolovat vysoce rizikové skupiny žen. Seznam prokázaných rizikových faktorů je užitečný, aby byly vytypovány pacientky s vysokým rizikem.

Seznam doporučených postupů

1.       Aby byla podaná přesná informace a praktické doporučení v každé fázi screeningového procesu, je třeba:

·       porozumět organizaci a procedurám screeningových programů včetně odkazů na pracoviště, kde je možné provádět další sledování;

·       zavést a udržovat spolupráci se screeningovým pracovištěm (kde je prováděno mammografické vyšetření) a s multidisciplinárním týmem (který se zabývá potvrzováním podezřelých nálezů a následnou léčbou).

 

1.       Aby byla zvýšena frekvence kontrol, měl by lékař odpovědný za primární prevenci:

·       používat odpovídající databázi (registr pacientů podle pohlaví a věku v kartičkové formě nebo na počítači), aby doporučil mammografické vyšetření pacientkám odpovídajícího věku;

·       zahrnout výsledky screeningového vyšetření do databáze a pravidelně je aktualizovat;

·       kontrolovat a upřesňovat seznam registrovaných pacientek, který slouží jako základ pro zvaní ke kontrolám; měl by také odstraňovat ze seznamu ty pacientky, které již dále nespadají do skupiny pro screeningové kontroly;

·       vzdělávat, motivovat a přesvědčovat ženy, aby přijaly pozvání.

 

1.       Aby byl program lépe přijímán, měl by tým primární prevence:

·       podávat podrobné informace a vysvětlovat důvody testů a procedur a objasňovat přínos a případná možná rizika a omezení tak, aby se ženy mohly na základě těchto informací rozhodnout pro vyšetření;

·       vyhledávat ty ženy, které se prevence neúčastní, pokusit se nalézt důvody neúčasti, objasnit jim výhody screeningu a prodiskutovat jejich očekávání, obavy a strach z karcinomu prsu a screeningu;

·       poradit ženám, které měly patologické výsledky screeningových vyšetření a jsou zvány na opětovnou mammografii nebo podrobnější vyšetření; to zahrnuje diskuzi o významu následných vyšetření a testů a vysvětlení možných výsledků, případně možnosti biopsie a léčby; součástí by měla být také psychologická podpora.

 

1.       Tým, který zajišťuje primární prevenci, by měl přesvědčit ženy, aby znaly fyziologii a anatomické změny svých prsou během menstruačního cyklu a rozuměly těmto změnám a aby věděly, které změny musí neprodleně posoudit jejich lékař. To znamená: neobvyklé změny povrchu, tvaru nebo velikosti prsu, zduření nebo ztenčení mléčné žlázy, hrubění nebo vtažení kůže na prsu, výtok z bradavky nebo neobvyklá bolest nebo diskomfort.

 

2.       Lékař zajišťující primární prevenci by se měl účastnit v diagnostickém procesu:

·       doporučit pacientku s palpačním nálezem rezistence (i přes negativní mammografické vyšetření) nebo s výtokem z bradavky přímo k chirurgickému objasnění nálezu a uvědomit si, že rychlost může zachránit život;

·       doporučit pacientku k  mammografickému vyšetření, jsou-li přítomny symptomy onemocnění prsu, i když není palpačně zjistitelná rezistence;

·       není-li klinický nález jistý, pozvat pacientku na další kontrolu v průběhu následujících 2 týdnů;

·       pečlivě sledovat pacientky (s nebo bez použití mammografie), jejichž rodinná anamnéza je řadí do rizikové skupiny.

 

 

 

 

3.6 kolorektální karcinom

 

Karcinom rekta a tlustého střeva jsou úzce spojeny. Přes 50 % těchto nádorů je lokalizováno v rektu a 20 % postihuje sigmoideum. Ve vlastním tlustém střevu se nalézá jen asi 15 %. V colon transverzum 6 – 8 % a v colon descendens 6 – 7 %. Přes rozdíly související s anatomickou lokalizací a chirurgií jsou uvedené nádory považovány za afekci jednoho orgánu a označují se jako kolorektální karcinom. Jsou řazeny mezi postižení tlustého střeva.

 

Kolorektální karcinom má svůj původ v glandulárním epitelu střevní sliznice. Většinou se jedná o adenokarcinom, který může vypadat jako polypoidní léze, snadno krvácející tkáň nebo vředovitý útvar s ostrými okraji. Většina z nich je dobře diferencována a produkuje hlen. Mucinózní typ zadržuje značné množství hlenu v nádorové mase. Ostatní typy jsou anaplastické karcinomy.

 

Benigní nádory (tubulární, villózní nebo tubulovillózní) jsou poměrně časté a mohou hrát roli v patogenezi kolorektálního karcinomu. Zatímco hyperplastické polypy nemají k adenomům ani karcinomům vztah, adenomatózní polypy jsou považovány za prekancerózy, přestože ne všechny se maligně zvrhávají. Větší adenomy villózní struktury mají podle endoskopického, histologického a cytologického vyšetření tendenci (až 50%) ke vzniku karcinomu.

Rizikové faktory

 

Svůj podíl na vzniku kolorektálního karcinomu mají jak genetické, tak vnější (životní prostředí, styl života) vlivy. Byly definovány 4 skupiny se zvýšeným genetickým rizikem:

·       osobní nebo rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu;

·       polypóza tlustého střeva (syndrom Peutz-Jeghers);

·       colitis ulceróza;

·       adenomatózní, adenovillózní nebo villózní polypy.

 

Podíl diety je zdaleka nejvýznamnějším zevním faktorem. Dieta s vysokou energetickou náloží, vysokým obsahem nasycených tuků a obsahem alkoholu (zejména piva) může zvyšovat riziko rozvoje kolorektálního karcinomu. Naopak snížení rizika je spojováno s dietou s vysokým obsahem vlákniny. Jsou popisovány další rizikové faktory, jejichž význam však dosud není zcela jasný. Mezi tyto patří profesionální vlivy (vyšší riziko u mužů se sedavým zaměstnáním), snížená fyzická aktivita a cholecystektomie v anamnéze.

Vznik onemocnění

 

Jsou jasné důkazy, že většina kolorektálních karcinomů se rozvíjí na podkladě již existujícího adenomu nebo neoplastického polypu. Karcinomy vznikající de novo z normální sliznice jsou vzácné. Přesto ne všechny adenomy se změní v karcinom (je nalézáno asi 15x více adenomů než karcinomů). Kolorektální karcinom se rozvíjí řadu let (1 - 15 s mediánem 7 roků). Tento pomalý rozvoj od fyziologické sliznice k rozvinutému inkurabilnímu karcinomu nabízí dobrou příležitost pro detekci a léčbu prekanceróz. Klinická symptomatologie zahrnuje změny v chování střeva, krev ve stolici, tenesmy, hlenový výtok, obstipaci, nevysvětlitelnou anémii a úbytek hmotnosti.

 

Kolorektální karcinom je diagnostikován a klasifikován nejprve na základě klinického vyšetření (kontrastní RTG, proktosigmoideoskopie a vzestup karcinoembryonálního antigenu). V klinickém stagingu je možné použít obě klasifikace (Dukova i TNM). První metodou volby je chirurgické řešení kombinované s adjuvantní chemoterapií.

 

Výhody časné diagnózy a léčby jsou jasné: pacienti s nádory lokalizovanými pouze ve sliznici mají vysoké procento pětiletého přežití (80 – 90 %). Jakmile karcinom penetruje stěnou střevní, délka přežití se výrazně snižuje (pětileté přežití v této skupině je okolo 30 %). Výsledky léčby měly v posledních 20 letech pouze malý vliv na změnu prognózy kolorektálního karcinomu.

 

Výskyt

 

Kolorektální karcinom je onemocnění běžné v celém světě, ale týká se zejména bohatých skupin obyvatelstva, kde je druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorová onemocnění. Incidence i mortalita je zhruba stejná mezi muži i ženami, ale u žen je výskyt onemocnění o něco častější do 60 let věku a u mužů po 60 letech. Incidence a mortalita stoupá zejména v oblastech, kde byla dosud nízká. V západním světě má alespoň 1 z 10 obyvatel starších 40 let adenomy.

 

Intervence

 

Není dostatek údajů k tomu, aby bylo možno jako součást primární prevence doporučit specifické dietní změny, kromě současných poměrně přísných doporučení zdravé výživy.

Časná detekce a screening

 

Konečným cílem je snížení incidence a mortality na kolorektální karcinom. Toho je možno dosáhnout detekcí a odstraňováním adenomů a polypů dříve, než se maligně zvrhnou a časnou identifikací karcinomů. Přestože bylo navrženo několik metod k dosažení tohoto cíle, nejsou stále ještě dostatečné pro screening. Přestože je potřeba značná, nebylo dosud vypracováno schéma, které by bylo vhodné pro pravidelné kontroly lidí bez klinických symptomů.

 

Sigmoidoskopie je vysoce specifická i senzitivní, ale dokáže zjistit jen málo přes polovinu nádorů - ty které jsou uloženy do 20 cm od anu. Při kontrolované studii bylo pozorováno snížení mortality na kolorektální karcinom, ale týkalo se jen nádorů lokalizovaných v dosahu vyšetřovacího přístroje. Na druhé straně je jasné, že tato metoda vyžaduje značné úsilí od lékaře i pacienta a je drahá a pro pacienta nepříjemná. Z těchto důvodů není přínosná jako screeningové vyšetření.

 

Colonoskopie je bezpečná a efektivní metoda pro detekci patologických lézí, ale není schopna rozlišit maligní potenciál adenomů. Vzhledem ke své invazivitě je rovněž nevhodná jako metoda pro primární screening. Měla by být vyhrazena pro pacienty z rizikových skupin (přímé příbuzné lidí s kolorektálním karcinomem a pacienty s rodinnou anamnézou adenomatózní polypózy).

 

Digitální rektální vyšetření je přínosné, protože je palpovatelná zadní část rekta, která není příliš přístupná endoskopickému vyšetření, ale možnosti jsou omezené na dosažitelnou vzdálenosti (7 - 10 cm). Přesto by mělo být nedílnou součástí jakéhokoliv klinického, a zejména endoskopického, vyšetření.

Testování stolice na okultní krvácení

 

Toto vyšetření by mohlo splňovat screeningová kritéria s výjimkou senzitivity.

 

Nejčastěji používané chemické testy (např. hemokult)  jsou založeny na peroxidáze, podobné reakci hemoglobinu, která je zatížena vysokou frekvencí falešně pozitivních výsledků, pokud pacient požil maso nebo zeleninu s vysokým obsahem peroxidázy. Falešně negativní výsledky jsou naopak zapříčiněny obsahem vitaminu C, který může inhibovat reakci. V případě pozitivního výsledku se doporučuje provést kompletní vyšetření tlustého střeva včetně colonoskopie nebo irrigografie (s dvojím kontrastem) a sigmoidoskopie.

 

Ostatní testy, jako například hemoporfyrinový test (který je senzitivnější na krvácení včetně krvácení z proximální části GIT) a human haemoglobin immunoassay (specifický pro lidský hemoglobin) jsou dražší a náročnější na metodiku.

 

Randomizované kontrolované studie sledující okultní krvácení ve stolici byly provedeny na začátku 80. let. V této chvíli nejsou k dispozici konečné závěry z velkých Dánsku, Švédsku, Velké Británii a USA. Předběžné výsledky lze shrnout následovně:

 

Testy byly nabízeny každý rok nebo každý druhý rok osobním pozváním lidem ve věku nad 50 let. Návratnost byla poměrně vysoká (53 – 65 %) a klesala s věkem. Poněkud se zlepšila, byl-li zvací dopis rozesílán praktickým lékařem. Senzitivita testu se pohybovala od 22 do 65 %, specificita byla 95 – 98 %. Detekováno bylo 1,8 - 2,3 na 1000.  V experimentální skupině bylo identifikováno asi 10x více adenomů než v kontrolním souboru. Karcinomy byly zachycovány v časnějších fázích, a naopak u nonrespondentů byla vysoká incidence pokročilých nádorů. Byla sledována mortalita, ale nepodařilo se prokázat signifikantní rozdíly. Studie probíhaly 5 let a předpokládá se, že při delším sledování by snížení mortality nepřesáhlo 10 – 15 %.

 

Současný závěr UICC z těchto studií poukazuje na časnější detekci kolorektálních karcinomů, ale bez snížení mortality při použití okultního krvácení jako screeningové metody. Proto není tato metoda doporučována pro zdravotní politiku jako vhodný screening kolorektálního karcinomu aplikovatelný na celou populaci.

 

Přesto se doufá, že současné výzkumy prokáží, zda screening má vliv na mortalitu na kolorektální karcinom. Ty však budou trvat několik let.

 

Doporučené preventivní postupy

 

1.    Význam screeningu je kontroverzní. Současná doporučení se liší, protože nejsou dostatečně vyzkoušeny neinvazivní metody ani nebyl prokázán vliv na mortalitu na kolorektální karcinom při randomizovaných kontrolovaných studiích. Některá doporučení se přiklánějí k provádění digitálního vyšetření, testu na okultní krvácení a sigmoidoskopie každé 3 - 5 let u lidí starších 50 let. Jiná tvrdí, že není dost podkladů k tomu, aby se taková vyšetření doporučila, ale ani zavrhla. V některých zemích se provádí každoroční vyšetření okultního krvácení; ve většině zemích však nikoliv. Není dostatek údajů, aby bylo možné obhájit nabízení vyšetření okultního krvácení, digitálního vyšetření nebo sigmoidoskopie každému zdravému jedinci jako screeningový test.

 

2.    Z klinického hlediska je možná moudré nabízet testování asymptomatickým jedincům se zvýšeným genetickým rizikem polypózy, adenomatózy nebo karcinomu. Takové sledování by mělo být prováděno v intervalech od 3 do 5 let. V uvedených případech mohou být opodstatněny jak testy na okultní krvácení, tak invazivní metody; colonoskopie a sigmoidoskopie by měly být prováděny zkušeným lékařem.

 

3.    Zdravotníci by neměli nabízet uváděná vyšetření dravým asymptomatickým lidem ve věku nad 50 let s výjimkou výzkumu. Na druhé straně by však žádost o takové vyšetření neměli odmítnout, ale pacient by měl být informován o limitech prováděného vyšetření.

 

4.    Digitální vyšetření rekta má své opodstatnění u pacientů se sugestivními symptomy, jako jsou změny ve vyprazdňování, rektální krvácení, hlenový výtok a úbytek na váze. Následujícím vyšetřením takového pacienta by měla být endoskopie, protože vyšetření na přítomnost okultního krvácení má své limitace.

 

5.    Digitální vyšetření by mělo být provedené u stojícího pacienta s lokty opřenými o vyšetřovací lůžko nebo na gynekologickém lůžku. Musí být vyšetřený celý obvod rekta a současně by měla být prováděna palpace hypogastria.

 

6.    Zdravotníci by měli provádět osvětu mezi pacienty a měli by je povzbuzovat, aby přicházeli se symptomy charakteristickými pro kolorektální karcinom včas a takoví pacienti by měli být rychle a kompletně vyšetřeni. Zpoždění v indikaci doporučených vyšetřovacích postupů by mohlo mít vliv na výsledek.

Seznam doporučených postupů

 

1.       Tým primární prevence by se měl zaměřit na vyšetřování genetického rizika jednotlivců a měl by se soustředit na sledování rizikových skupin, aby se snížila incidence kolorektálního karcinomu. Taková péče zahrnuje především:

·       odebírání rodinné a osobní anamnézy a vyhledávání lidí s vysokým rizikem;

·       registrace těchto pacientů;

·       monitorování vysoce rizikových pacientů a nabízení vyšetření okultního krvácení a endoskopie a odesílání lidí z rizikových skupin k podrobnému vyšetření ke specialistům,  je-li to třeba;

·       odebírání podrobné anamnézy od pacientů s kolorektálním karcinomem a nabízení preventivního vyšetření členům jejich rodin.

 

1.       Tým primární prevence by měl podrobně znát metodiku odběru vzorků na testování okultního krvácení a měl by znát dietní doporučení před odběrem na test. Tato doporučení by měla být vysvětlena všem lidem, kteří krvácení podstoupí.

 

2.       Zdravotníci, kteří se zabývají primární prevencí, by také měli:

·       doporučovat pacientům snižovat množství energie a nasycených tuků ve stravě a zvyšovat podíl ovoce a zeleniny bohaté na vlákninu a současně doporučovat dietní změny s ohledem na ostatní onemocnění;

·       vyšetřovat nebo rychle doporučovat k dalšímu vyšetření pacienty s klinickými symptomy charakteristickými pro kolorektální karcinom;

·       pravidelně sledovat pacienty se zjištěným kolorektálním karcinomem a poskytovat jim podporu ve všech fázích onemocnění.

 

 

 

3.7  Prevence karcinomu dutiny ústní

 

 

Nádory dutiny ústní se vyskytují v ústech, orofaryngu a hypofaryngu a tvoří okolo 40 % všech nádorů hlavy a krku. Nejčastější lokalizací těchto nádorů je jazyk následovaný orofaryngem, patrem a dolním rtem. Histologicky se jedná především o různě diferencované epiteliální karcinomy.

 

Prekancerózami jsou anemické epiteliální léze (Hunterova glossitis nebo sideropenická dysfagie jako součást syndromu Plummer-Vinson), orální Lichen planus (zejména afekce nesouvisející s jiným definovaným onemocněním), leukoplakie, erytroplakie nebo kombinované formy (erytroleukoplakie), které tvoří bílé nebo jasně červené skvrny na ústní sliznici bez jiné zjistitelné etiologie.

Rizikové faktory

 

Kouření tabáku, užívání tabáku v jiných formách a jiných produktů a nadměrné požívání alkoholu patří mezi známá rizika. Efekt kouření a nadměrného pití  je multiplikativní; nekuřáci a abstinenti tvoří méně než 1/5 pacientů s karcinomem dutiny ústní. Rizikovým faktorem je navíc věk a prekancerózy.

 

 Zdůrazňuje se také význam nedostatečné ústní hygieny, místní dráždění zuby a některé celkové faktory (např. nedostatek železa, nutriční vlivy a infekční, zejména virová, agens).

Vznik onemocnění

 

Riziko maligní transformace leukoplakií kolísá mezi 1,6 a 6 % a závisí na typu. Nehomogenní a kombinované formy (erytroleukoplakie) mají vyšší tendenci k maligním změnám. K rozlišení jednotlivých subtypů je obvykle nezbytné histologické vyšetření.

 

Přežití pacientů s nádorem dutiny ústní závisí na lokalizaci afekce, na věku jedince a zejména na pokročilosti nádoru v době diagnózy. Všeobecně je pětileté přežití asi 80 % pacientů s intraorálním nádorem a 30 – 40 % pacientů s karcinomem rtu.

 

Prognóza značně závisí na invazivitě nádoru a zejména na postižení lymfatických uzlin. Významnou roli hraje časná diagnóza a léčba. Nejefektivnějšími terapeutickými přístupy stále zůstávají chirurgické řešení a radioterapie.

 

Výskyt

 

Karcinom dutiny ústní se co do frekvence řadí na 6. místo v rozvojových zemích a na 3. místo ve vyspělých zemích. Informace o incidenci a prevalenci stále nejsou zcela kompletní; tyto ukazatelé značně kolísají, a to od 2,1 do 46,5 na 100000 obyvatel. Dosavadní údaje vyznívají v neprospěch mužů, ale s rozšiřováním kouření mezi ženami stoupají epidemiologické ukazatele také v ženské populaci. V 50. letech byl poměr kuřáků ke kuřačkám 5 – 6:1 nyní se pohybuje okolo 2:1.

 

Velká většina těchto nádorů (95 %) se objevuje u lidí nad 40 let. Incidence pak pozvolna stoupá až do 65 let, a pak se snižuje. Od roku 1965 udávají vzestup mortality východní i západní země evropského regionu. Zejména se to týká dramatického vzestupu úmrtnosti na nádory jazyka u mužů.

 

Podle několika studií se pohybuje frekvence leukoplakií od 0,4 do 11,7 % v různých geografických podmínkách.

 

Intervence

 

Eliminace kouření a žvýkání tabáku, snížení spotřeby alkoholu a zlepšení orální a dentální hygieny by zcela jistě přispělo k prevenci nádorů dutiny ústní. Předpokládá se alespoň 60 - 80% snížení incidence a mortality. Další snížení by mohla u některých karcinomů přinést časná detekce a léčba prekanceróz.

Časná detekce a screening

Aspekce a palpace dutiny ústní jsou hlavní screeningové metody u asymptomatických lidí. Mohou zjistit leukoplakie a některé časné a presymptomatické invazivní karcinomy. Přesto nelze opomenout ani některé speciální techniky k vyšetření oblastí dutiny ústní, které zůstávají skryty přímé aspekci. Nejpovolanější jsou k takovým výkonům zubní lékaři. V některých rozvojových zemích s vysokou prevalencí byly zjištěny nádory dutiny ústní screeningem prováděným přímo v domech pacientů. Přestože není ještě stanovena senzitivita těchto vyšetření, nebyl pozorovaný vliv na snížení mortality.

 

Exfoliativní cytologie se jako screeningová metoda ukázala méně senzitivní, než aspekce prováděná zkušeným lékařem. Je možné ji v některých případech použít jako doplňkovou metodu při zjištěných lézích, ale neměla by nahrazovat bioptické vyšetření.

 

Doporučené preventivní postupy

 

1.    Screening není doporučovaný. Není dostatečně prokázáno, zda obecný screening exfoliativní cytologií může snížit mortalitu na karcinom dutiny ústní.

 

2.    Intervenční procedury mohou provádět zubní lékaři, hygienici nebo asistenti nebo členové týmu primární prevence. Zdravotníci by v každé fázi měli:

·       odebrat anamnézu týkající se dentální a orální hygieny, kouření a žvýkání tabáku a požívání alkoholu;

·       vyšetřit dutinu ústní zavedenými metodami;

·       doporučit pacienta ke specializovanému vyšetření a ošetření, je-li to nezbytné;

·       provádět další sledování;

·       provádět osvětu.

 

1.    Přestože vyšetřování dutiny ústní je doménou zubních lékařů, praktičtí lékaři a sestry by měli být s postupem vyšetření seznámeni a měli by jej provádět v případech, kdy je to nutné nebo vhodné.

 

Seznam doporučených postupů

 

Tým primární prevence by měl:

·       dotázat se vyšetřovaných pacientů na orální a dentální hygienu a zdravotní stav jako součást anamnézy;

·       provádět aspekci dutiny ústní zejména při vyšetřování silných kuřáků nebo pacientů s excesivním užíváním alkoholu nebo pacientů, kteří sami přivedou pozornost na existující léze v dutině ústní. V případě pozitivního nálezu by měl doporučit specializované vyšetření a ošetření;

·       doporučit všem pacientům pravidelné kontroly u zubního lékaře;

·       podtrhnout význam orální hygieny jako součást “zdravotního vzdělávacího souboru” v primární péči.