MANUÁL III – FAKTORY PROSTŘEDÍ, VLIV NA ZDRAVÍ, PREVENCE

 

Obsah

 

1. FAKTORY ZEVNÍHO PROSTŘEDÍ

 

1.1.   Znečištění ovzduší (MUDr. H. Kazmarová)

1.1.1. Působení znečišťujících látek na organismus

1.1.2. Konkrétní rizika

1.1.3. Intervence

1.2.   Rostlinné pyly v ovzduší (MUDr. O. Rybníček)

1.2.1. Patofyziologické mechanismy

1.2.2. Riziko expozice

1.2.3. Individuální intervence

 

1.3.   Pitná voda (MUDr. F. Kožíšek, CSc., MUDr. J. Bártová, CSc.)

1.4.   Sluneční záření (MUDr. D. Jírová, Ing. P. Gajdoš)

 

 

2. FAKTORY OBYTNÝCH PROSTOR

 

2.1. Vnitřní klima bytů (Ing. Z. Mathauserová)

2.2. Kontaminanty ovzduší bytů (MUDr. H. Drahoňovská, CSc.)

2.3. Radon v bytě (RNDr. J. Thomas, CSc.)

2.4. Kouření v bytě (MUDr. J. Bártová, CSc.)

2.5. Čističe vzduchu (MUDr. A. Lajčíková, CSc.)

2.6. Světlo a osvětlení (MUDr. H. Drahoňovská, CSc.)

       2.6.1. Světlo

       2.6.2. Osvětlení

2.7. Hluk a vibrace (MUDr. P. Šišma, MUDr. K. Valešová, Ing. Z. Jandák, CSc.)

2.8. Elektrická, magnetická a elektromagnetická pole (L. Jelínek)

 

3. DESINFEKCE A STERILIZACE (MUDr. V. Melicherčíková, CSc.)

 

4. ALERGENY V BYTECH (M. Černá, J. Kratěnová)

4.1. Výsledky sledování prevalence alergických onemocnění v dětské populaci ČR v rámci

       Systému monitorování zdravotního stavu obyvatel ve vztahu k životnímu prostředí

 

5. BYDLENÍ

5.1. Zdravotní aspekty bydlení

5.2. Bezpečný byt

 

 

 

 

 

 

1

FAKTORY ZEVNÍHO PROSTŘEDÍ

 

1.1. ZNEČIŠTĚNÍ OVZDUŠÍ

 

 

Znečištění ovzduší se stalo v minulém století symbolem devastace prostředí. Je to dáno mimo jiné dobrou smyslovou postižitelností změn kvality ovzduší, ale také intenzitou měření a publicitou ve sdělovacích prostředcích.

 Postoj lidí k znečištění ovzduší je ovlivňován také vědomím, že znečištění ovzduší může za určitých okolností dosáhnout takového stupně, že se změní v podstatě v havárii. Při tom emocionální náboj tohoto postoje je zvyšován faktem, že musíme dýchat vzduch takový, jaký se momentálně kolem nás nachází, nemůžeme přestat dýchat, nemáme možnost výběru. Toto všechno staví člověka do pozice, ve které může velmi těžko zaujmout k možným rizikům, znečištění ovzduší objektivní postoj nepřeceňující ani nepodceňující jeho význam. Subjektivně vnímané riziko ze znečištěného ovzduší u nás spíše přeceňuje skutečnou nebezpečnost situací. Je to dáno historickou zkušeností s intenzivním znečištěním v minulých desetiletích. Problém znečištěného ovzduší je vždy nutno vnímat v kontextu významu faktorů životního stylu, především kouření.

Znečištění ovzduší je předmětem pozornosti již od dob, kdy člověk začal svojí činností vnášet do přírodního složení ovzduší další příměsi. Jako rizikový faktor, který může ovlivnit zdraví celých velkých skupin populace, začalo být širším okruhem odborné veřejnosti znečištění ovzduší vnímáno a zkoumáno v 20.století. Podnětem byly známé katastrofy, které se vyskytly v různých částech světa např. v roce 1930 v údolí řeky Maasy v Belgii, v roce 1948 v Donoře v USA nebo v roce 1952 v Londýně. Za extrémně nepříznivých podmínek vznikly situace, kdy se koncentrace znečišťujících látek v ovzduší mnohonásobně zvýšily a měly za následek vzestup zdravotních potíží, onemocnění a úmrtí. Například v Londýně,  kde byla průměrná koncentrace oxidu siřičitého kolem 1 800 µg/m3, zemřelo v době smogové epizody a těsně po ní o 4 000 osob více, než ve srovnatelném období v dřívějších letech.

Od těch dob bylo na světě publikováno tisíce odborných pojednání, která dokumentují vliv znečištěného ovzduší na zdravotní stav obyvatelstva, především na zvýšení nemocnosti a úmrtnosti. Předmětem zájmu jsou v první řadě onemocnění dýchacích cest, které jsou vstupní branou inhalační expozice, a tím i místem hlavních projevů účinku znečišťujících látek z ovzduší na lidský organismus. Další pozornost je soustředěna na imunitní stav organismu, poruchy reprodukce, výskyt nádorů a další.

Základem odborných informací o vztahu znečištění ovzduší a zdraví jsou dobře založené epidemiologické studie, které sledují na jedné straně zvolené ukazatele zdravotního stavu a na druhé straně charakteristiky kvality ovzduší dané oblasti a snaží se definovat jejich vztahy. Překážkou nalezení jednoduchých a jednoznačných kauzálních vztahů je skutečnost, že existuje velmi mnoho spolupůsobících faktorů. Jde v první řadě o vliv momentální epidemiologické situace, tedy vliv infekčních agens, stav odolnosti organismu, vliv životního stylu (kouření a pod.) ale také třeba vliv socioekonomické situace a z ní plynoucích rozdílů v chování za určitých situací. Také ovzduší neobsahuje ve skutečnosti jen jednu noxu, ale složitou a různorodou směs znečišťujících látek ve velmi proměnlivé koncentraci, jejíž účinek je dále modifikován fyzikálním stavem ovzduší a meteorologickými podmínkami.

Přesto bylo na základě řady epidemiologických prací prokázáno, že znečištění ovzduší má odraz ve zdravotním stavu obyvatel. A to nejen akutní, tedy přímou odezvu na zvýšené koncentrace konkrétních znečišťujících látek, ale i chronický, v důsledku dlouholetého expozice znečištěnému ovzduší. Efekt se projevuje podle konkrétní situace škálou projevů od zvýšeného výskytu subjektivních obtíží (kašel, pálení očí, ztížené dýchání) přes změny náležitých parametrů dýchacích funkcí, zhoršení obtíží u chronicky nemocných, zvýšení nemocnosti na dýchací choroby, chronické změny mízních uzlin a ovlivnění růstových ukazatelů u dětí až po zvýšení úmrtnosti osob oslabených chronickým onemocněním respiračního a kardiovaskulárního ústrojí. V poslední době jsou epidemiologické studie zaměřené na hodnocení vztahu mezi ovzduším a zdravím doplňována sledováním biomarkerů v organismu populace. Jako biomarkery jsou označovány látky, jejich metabolity, i další biologické, biochemické i molekulární změny v organismu člověka, o nichž je prokázáno, že souvisejí s expozici sledované látce, faktoru či komplexní směsi prostředí. Biomarkery mohou informovat o tom, že látka skutečně vstoupila do organismu, pronikla k cílovým orgánům, nebo již způsobila časné nežádoucí účinky související s expozici (např. změny hematologické, imunologické, biochemické, enzymatické i cytogenetické). Sledování biomarkerů vede k upřesnění expozice a k signalizaci případných změn, které předcházejí pozdějším zdravotním poškozením.

 

1.1.1. PŮSOBENÍ ZNEČIŠŤUJÍCÍCH LÁTEK NA ORGANISMUS

Pro hodnocení chronického vlivu znečišťujících látek z venkovního ovzduší na organismus je charakteristická skutečnost, že se jedná o působení nízkých koncentrací, jejichž toxický účinek je obtížně prokazatelný a je nutno jej extrapolovat. Další nejistotou je rozlišit současné působení jiných, často neznámých znečišťujících látek, které se v ovzduší nacházejí často v podobě komplexní směsi.

 Pokud uvažujeme o vztahu člověk - ovzduší za podmínek běžně se v prostředí vyskytujících, pak se uplatňuje téměř výhradně jako vstupní cesta do organismu dýchací ústrojí.

 Podle toho v jaké časové návaznosti na expozici dojde ke vzniku subjektivních obtíží a objektivních známek onemocnění jsou rozlišovány účinky akutní, subchronické až chronické a pozdní. Z pohledu lokalizace se mohou projevit jak lokálně tak i celkově.

 Látky obsažené ve vdechovaném vzduchu se mohou uplatnit ve všech etážích dýchacího ústrojí. Akutní účinek je závislý na jejich složení. Účinky plynných škodlivin na sliznice dýchacích cest jsou závislé na rozpustnosti látky ve vodě a tím i v tělních tekutinách. Místo působení je ovlivněno mimo jiné např. přítomností prašného aerosolu a velikostí částic, které jej tvoří. Sorpce plynu na respirabilní částice může usnadnit jeho transport do dolních partií dýchacích cest, kde po zachycení na stěnách může působit na jejich výstelku.

Kontakt těchto látek se sliznicí dýchacích cest může vyvolat pocit pálení, dráždění, reflexivní kašel až bronchokonstrikci. Dále působí na bronchiální a plicní cévy a na mukózní membrány. Delší expozice vyvolá funkční změny povrchových buněk, např. změny ciliární aktivity, zvýšení produkce mukózních žláz a další. Jedním z důsledků působení na organismus je ovlivnění (alterace) plicních funkcí. Vzhledem k popsaným změnám je pochopitelné, že dochází např. k snížení náležitých hodnot vitální kapacity plic a k prodloužení rozepsaného (usilovného) výdechu i k ovlivnění dalších funkcí.

 

Specifický účinek nejběžnějších znečišťujících látek v ovzduší

 

 OXID SIŘIČITÝ

 Zdrojem oxidu siřičitého v ovzduší je spalování fosilních paliv, hlavně uhlí.

 Působí přímo na sliznice dýchacích cest svým dráždivým účinkem. Díky dobré rozpustnosti ve vodě je většina oxidu siřičitého resorbována mukózními membránami v dutině nosní a dalších partiích horních cest dýchacích a jen malé množství proniká dál do dolních cest dýchacích. Oxid siřičitý, který je vstřebán do krve, se vylučuje po biotransformaci v játrech převážně prostřednictvím ledvin. Expozice vysokým koncentracím (kolem 10 000 µg.m-3) způsobuje bronchokonstrikci, bronchitidu a tracheitidu. Interindividuální rozdíly v citlivosti jsou extrémně velké u zdravých jedinců a ještě větší u astmatiků. Zúžení dýchacích cest je způsobováno jednak jejich drážděním, jednak zvýšenou produkcí hlenu. Toto vede k zvýšení dechového odporu. Téměř vždy se současně uplatňuje vliv oxidu sírového a síranového aniontu, které vznikají z oxidu siřičitého reakcemi v ovzduší. Při tom jde o látky s intenzivnějším dráždivým účinkem než má oxid siřičitý.

PRAŠNÝ AEROSOL

 Z hlediska původu jde o částice organické i anorganické, které se do ovzduší dostávají z přírodních zdrojů i z lidské činnosti (doprava a průmysl). Účinek prachových částic na organismus je závislý na složení, tvaru a velikosti částic, které ho tvoří. Větší částice (nad 100 µm) sedimentují velmi rychle a do dýchacích cest se prakticky nedostanou. Částice jejichž velikost je mezi 100 a 10 µm jsou většinou zachyceny v horních cestách dýchacích, částice menší než 10 µm pronikají do dolních partií dýchacích cest a bývají proto také nazývány thorakálními částicemi. Částečně jsou odstraňovány aktivitou ciliárního epitelu, částečně fagocytovány a ukládány v intersticiu a lymfatické tkáni. Prach tak zatěžuje samočistící mechanismy plic. Částice menší než 2,5 µm se dostávají až do plicních alveolů a jsou někdy nazývány respirabilními částicemi. Částice submikronické jsou z velké části opět strhávány vydechovaným vzduchem a dostávají se ven z organismu. Účinek prachu je závislý na složení částic, na rozpustnosti v tělních tekutinách a na biologické aktivitě. Význam mají prachové částice také jako nosič plynných znečištěnin, které jsou takto lépe transportovány do dolních partií dýchacích cest. Podle svého složení a adsorbovaných látek může mít prach účinky dráždivé, toxické, fibrogenní i alergizující, adsorbované látky mohou mít i účinky genotoxické a karcinogenní.

OXIDY DUSÍKU

Hlavním zdrojem oxidů dusíku je spalování fosilních paliv ve stacionárních emisních zdrojích (vytápění, elektrárny) a v motorových vozidlech. Ve většině případů je emitován do ovzduší oxid dusnatý, který je transformován na oxid dusičitý.

Zdravotní rizika plynoucí z expozice oxidům dusíku se odvozují od nepříznivých účinků oxidu dusičitého. Dominantní je dráždivý účinek. NO2 v důsledku své malé rozpustnosti ve vodě proniká do dolních dýchacích cest a plicní periferie, kde působí mechanismem peroxidace lipidů a různým působením vzniklých volných radikálů. Více než 60 % vdechnutého NO2 je absorbováno a v krvi konvertováno na dusitany a dusičnany. Tvorbou kyseliny dusité a dusné poškozuje povrchové membrány buněk. Zároveň snižuje účinnost mukociliární bariéry, porušuje funkce makrofágů a tím zvyšuje vnímavost k bakteriálním a pravděpodobně i k virovým infekcím plic.

Překročení krátkodobé imisní koncentrace 200 µg.m-3 nevylučuje při spolupůsobení dalších faktorů (chlad, námaha apod.) zhoršení zdravotního stavu pro některé zvláště citlivé osoby s astmatickými obtížemi a chronickou obstrukční bronchitidou, i když toto zhoršení je popisováno většinou až od 400 µg.m-3 při jednohodinové expozici. Při expozici oxidu dusičitému (kolem 200 µg.m-3 u alergiků a kolem 2000 µg.m-3 u zdravých jedinců) bylo zjištěno zvýšení citlivosti na histamin vedoucí k bronchokonstrikci. Pro děti znamená expozice NO2 zvýšené riziko respiračních onemocnění v důsledku snížení plicních funkcí, zvýšené reaktivity dýchacích cest a snížené obranyschopnosti. Vysoké koncentrace NO2 (560 000 µg.m-3) mohou vést ke smrti v důsledku edému plic.

OXID UHELNATÝ

Nejvýznamnějším zdrojem oxidu uhelnatého ve venkovním ovzduší jsou všechny spalovací procesy. Hlavním mechanizmem účinku je vznik karboxyhemoglobinu, který omezuje kapacitu krve pro přenos kyslíku. Akutní otrava se projevuje bolestmi hlavy, závratí, srdečními obtížemi a malátností. Dále se oxid uhelnatý váže na jiné bílkoviny a podle postiženého cílového orgánu se objevují různé příznaky. V nižších koncentracích může vyvolávat poruchy kardiovaskulární a neurologické. Zvýšenými koncentracemi oxidu uhelnatého v prostředí jsou nejvíc ohroženi jedinci citliví na nedostatek kyslíku (těhotné ženy, vyvíjející se plod, malé děti, nemocní anémií) a osoby s chronickým kardiovaskulárním nebo respiračním onemocněním.

Z hlediska ochrany zdraví je doporučováno, aby  hladina COHb v krvi nepřesáhla 2,5% - to je hodnota, která nemá negativní následky ani pro citlivou populaci. Tomuto požadavku odpovídají následující koncentrace  CO v ovzduší :

             Koncentrace v µg.m-3              Časový interval

                     100 000                               15 min

                       60 000                               30 min

                       30 000                                 1 hod

                       10 000                                 8 hod

 

OZÓN

Troposferický ozón je typickou druhotně vznikající škodlivinou. Žádný významný zdroj, který by vypouštěl do ovzduší ozón, totiž neexistuje. Určité malé množství ozónu se vyskytuje v ovzduší přirozeně, po bouřce a v horských oblastech. Další ozón v přízemní vrstvě vzduchu je již způsoben lidskou činností. Vzniká  fotochemickými  reakcemi  primárních znečištěnin, zejména oxidů dusíku a těkavých organických látek. Z oxidu dusičitého vzniká oxid dusnatý a atomární kyslík, který se ihned sloučí s molekulou kyslíku na ozón.  Současně probíhá zpětná oxidace NO, způsobující úbytek ozónu. Dynamika chemických procesů je velmi složitá, závisí na vzájemném poměru koncentrací látek vstupujících do reakcí a na fyzikálních parametrech (teplota, sluneční záření), ovlivňujících reakční rychlost. Kromě ozónu se při fotochemických reakcích formují i další látky, zejména toxický peroxyacetylnitrát (PAN), peroxid vodíku, aldehydy, řada radikálů s krátkou dobou setrvání apod.

Ozón je jedno z nejsilnějších známých oxidačních činidel.  Dráždí oční spojivky a dýchací cesty. Ve vyšších koncentracích dochází drážděním ke stažení dýchacích cest.  Hlavním mechanismem účinku na biochemické úrovni je oxidace sulfhydrylových skupin aminokyselin enzymů a bílkovin nebo oxidace polynenasycených mastných kyselin na peroxidy mastných kyselin. V řízených studiích na lidech bylo při krátkodobé expozici ozónu popsáno významné poškození plicních funkcí, doprovázené dechovými a jinými symptomy - kašel, suchost v krku, zvýšená produkce hlenu, bolesti na hrudníku, únava, nevolnost. Akutní účinky byly u zdravých dospělých cvičících jedinců zaznamenány již při koncentraci ozónu 160 µg.m-3 po dobu 6 hodin (u dětí a mladých lidí při koncentraci 120 µg.m-3 po dobu 8 hodin). Zvýšená expozice ozónu bývá často spojována se zvýšením nemocničních příjmů z respiračních důvodů a pro exacerbaci astmatu.

Zvýšenou citlivost vůči expozici ozónu vykazují osoby s chronickými obstrukčními onemocněními plic a astmatem. Zdá se, že na působení ozónu jsou citlivější ženy než muži, obzvláště citlivé jsou též děti a mladiství, zatímco starší osoby vykazují citlivost nižší než mladší dospělé osoby.

 

TĚKAVÉ (volatilní) ORGANICKÉ LÁTKY (VOC)

Představují rozsáhlou skupinu organických sloučenin různé struktury a vlastností. Mezi nejvýznamnější patří alifatické a aromatické uhlovodíky a jejich halogenované deriváty, dále terpeny a aldehydy. Do ovzduší jsou emitovány především z průmyslové výroby a z dopravy. Jejich negativní působení na zdraví je dáno jednak přímým vlivem (časté je dráždění očí a dýchacích cest, bolesti hlavy, ztráta koordinace, nevolnost, poškození jater, ledvin, CNS a karcinogenita), jednak nepřímo jejich účastí na tvorbě fotochemického smogu, kde VOC působí jako prekurzory ozónu.

Z hlediska vlivu na zdraví je nejvýznamnější těkavou organickou látkou benzen. Jeho  hlavními zdroji jsou emise výfukových plynů, manipulace s pohonnými hmotami a cigaretový kouř.  Při dlouhodobé expozici má, v závislosti na koncentracích, účinky hematotoxické, genotoxické, imunotoxické a karcinogenní. Poškozuje kostní dřeň a způsobuje změny buněčných krevních elementů a vznik leukocytopenie, trombocytopenie a aplastické anemie. U osob vystavených dlouhodobě účinkům miligramových koncentrací v pracovním prostředí byly zjištěny změny chromozomů signalizující možné genotoxické působení.

Dalšími aromatickými sloučeninami ze skupiny VOC, které mohou být přítomny v ovzduší, jsou toluen, etylbenzen, xyleny a styren. Menší inhalační zátěž těmito látkami se projevuje drážděním sliznic dýchacích cest, očí a pocitem tlaku v hlavě, při větší zátěži dominuje působení na CNS (vzrušení, opilost, křeče, bezvědomí a poruchy nebo zástava dýchání). Ve venkovním ovzduší se v koncentracích ovlivňujících zdraví běžně nevyskytují. Mnoho látek z této skupiny je podezřelých z karcinogenity, u některých je karcinogenita pro člověka prokázána.

Ze skupiny halogenových uhlovodíků se jako kontaminanty venkovního ovzduší mohou vyskytovat například chloroform, dichlormetan, tetrachloreten nebo trichloreten, které způsobují hyperreaktivitu dýchacích cest a alergické reakce.

 

POLYCYKLICKÉ AROMATICKÉ UHLOVODÍKY (PAU)

PAU jsou velkou skupinou několika set různých sloučenin se dvěma nebo více kondenzovanými benzenovými jádry v molekule. Vznikají při nedokonalém spalování uhlíkatých látek. Mají schopnost přetrvávat v prostředí, kumulují se ve složkách prostředí a v živých organismech, jsou lipofilní a vyznačují se řadou nežádoucích zdravotních účinků.  Na prvním místě je nutno zmínit jejich mutagenní a karcinogenní vlastnosti.

PAU patří mezi nepřímo působící genotoxické sloučeniny, kdy elektrofilní metabolity schopné se kovalentně vázat na DNA a poškozovat přenos genetické informace vznikají v průběhu biotransformačního procesu po vstupu základní látky do organismu. Elektrofilní metabolity kovalentně vázané na DNA představují základ karcinogenního potenciálu PAU. Representativní strukturou s karcinogenními účinky je benzo(a)pyren, avšak mezi PAU s potenciálními karcinogenními účinky je zahrnuto i několik dalších struktur. Z dalších nežádoucích účinků PAU je zmiňován zásah do endokrinní rovnováhy (jsou zahrnovány mezi endokrinní disruptory). Vliv PAU na poruchy reprodukce byl dokumentován vzestupem IUGR (intrauterinní růstové retardace) korelujícím s výší expozice těhotných v prvním trimestru. Ve vysokých koncentracích (převyšujících koncentrace nejen ve venkovním ovzduší ale i v pracovním prostředí) mohou mít dráždivé účinky, a působí imunosupresivně snížením hladin IgG a IgA.

 

1.1.2. KONKRÉTNÍ RIZIKA

Vliv znečišťujících látek z ovzduší závisí nejen na jejich chemických vlastnostech, ale také na velikosti expozice, tedy na tom po jakou dobu jak vysoká koncentrace látky působí.

Zdravotní a ekologické důvody vedly téměř na celém světě k zavedení systematického sledování znečištění ovzduší měřením nejběžnějších znečišťujících látek. Výsledky měření slouží k vyhodnocování úrovně znečištění, formulování opatření, které musí provést provozovatelé zdrojů znečištění a k jejich následné kontrole, k hodnocení zdravotních rizik, sledování trendů kvality ovzduší atd. Kromě rutinních měření je v České republice  od roku 1994 v provozu celostátní Systém monitorování zdravotního stavu obyvatel ve vztahu k životnímu prostředí, který je garantován Ministerstvem zdravotnictví a Státním zdravotním ústavem. Tento Systém formou odborných a souhrnných výročních zpráv poskytuje podklady pro rozhodování státní správy,  orgány ochrany veřejného zdraví i informace pro odbornou veřejnost. V oblasti vlivu ovzduší na zdraví je sledována incidence ošetřených akutních respiračních onemocnění a prevalence alergických onemocnění u dětí. Současně jsou monitorovány koncentrace základních i speciálních škodlivin v ovzduší a sledována expozice populace. V roce 2002 vstoupila v ČR v platnost nová legislativa pro ochranu ovzduší plně reflektující předpisy Evropské unie. Imisní limity, podmínky a způsob sledování a hodnocení kvality ovzduší stanovuje  kon o ochraně ovzduší č. 86/2002 Sb. a Nařízení vlády č. 350/2002 Sb. Přípustnou úroveň znečištění ovzduší určují hodnoty imisních limitů, meze tolerance (část imisního limitu, o kterou smí být překročen) a četnost překročení pro jednotlivé znečišťující látky, které vycházejí ze současného stavu znalostí o působení těchto látek na lidský organismus a na životní prostředí. Imisní limity jsou stanoveny s takovým bezpečnostním faktorem, že při jejich dodržení je vědecky odůvodněný předpoklad, že znečisťující látky nebudou mít negativní vliv na zdraví. Berou v úvahu i citlivější jedince a dlouhodobý, rozumí se celoživotní výskyt znečisťujících látek v ovzduší. Jde tedy o limity znečištění.

Odlišnou funkci mají tzv. zvláštní imisní limity (varovné limity), které slouží k ochraně před  takovou úrovní znečištění, při jejímž překročení hrozí bezprostřední poškození zdraví nebo ekosystému. Zákon o ochraně ovzduší č. 86/2002 Sb. stanovuje podmínky a opatření pro případ vyhlášení smogové situace, která vzniká při velkém nahromadění znečišťujících látek v ovzduší díky zvláště nepříznivým meteorologickým podmínkám. Vyhláška č.553/2002 Sb. stanovuje hodnoty zvláštních imisních limitů pro SO2, NO2 a troposferický ozon při jejichž překročení se vyhlašuje signál upozornění, signál varování a signál regulace, spočívající v omezení provozu vybraných stacionárních nebo mobilních zdrojů znečištění. Je logické, že tyto limity jsou podstatně vyšší než běžné imisní limity, protože s ohledem na svůj epizodický výskyt pracují s menším bezpečnostním faktorem. Slouží k ochraně před dalším zhoršováním situace. Vyhláška č.553/2002 Sb. stanovuje ústřední regulační řád, způsob informování veřejnosti a seznam stacionárních zdrojů, kterých se týká omezení provozu v případě vyhlášení signálu regulace.

O kvalitě ovzduší informuje v pravidelných relacích sdělovacích prostředků Český hydrometeorologický ústav. V případě smogové situace jsou orgány ochrany ovzduší (tj. Ministerstvo životního prostředí, orgány krajů a obcí) povinny informovat veřejnost.

V ovzduší se může nacházet řada dalších znečišťujících látek, pro které není legislativně stanoven imisní limit. Pro potřeby odhadu zdravotních rizik při výskytu těchto látek v ovzduší slouží referenční koncentrace, které se používají také při hodnocení kvality ovzduší, nebo při zpracovávaní rozptylových studií. Jedná se o odhad takové koncentrace látek, která při celoživotním  inhalačním působení na populaci včetně citlivých skupin pravděpodobně nezpůsobí poškození zdraví. Seznam referenčních koncentrací zpracovává, průběžně doplňuje a aktualizuje Ministerstvo zdravotnictví. Podkladem pro jejich stanovení jsou nejnovější toxikologické informace z renomovaných informačních zdrojů (např. EPA-IRIS, WHO, RIVM Bilthoven,).

V období od devadesátých let, kdy došlo k významnému politickému, ekonomickému a technickému vývoji, se změnila také imisní situace v ČR. Na základě výsledků měření nejběžněji se vyskytujících znečišťujících látek v celostátní měřící síti je možno říct, že znečištění ovzduší, které v devadesátých letech výrazně pokleslo, v posledních letech spíše stagnuje nebo mírně klesá. V případě nejznámější znečišťující látky, oxidu siřičitého, v důsledku redukce emisí v rámci celé střední Evropy, lze od roku 1999 mluvit o stabilní expozici oxidu siřičitému na úrovni přirozeného pozadí. Znečištění prachem je o něco vyšší, jeho dlouhodobý vývoj lze spíše charakterizovat zmenšováním rozpětí naměřených koncentrací při stabilních středních hodnotách. Oxidy dusíku jsou typické pro místa zatížená dopravou, koncentrace jsou dlouhodobě  stabilní, bez výrazných výkyvů. V případě ozónu průměrné koncentrace v ČR stejně jako v celé Evropě mírně rostou, zatímco se snižuje frekvence výskytu a výška maxim. V důsledku snižování významnosti některých klasických škodlivin a především s ohledem na vysoká zdravotní rizika, která se vyskytují již při velice nízkých koncentracích, je v posledních letech větší pozornost věnovaná  polycyklickým aromatickým uhlovodíkům. Výsledky měření  PAU ukázaly, že doporučované koncentrace pro ovzduší jsou v ČR běžně překračovány.

Ve druhé polovině devadesátých let významně poklesl počet situací s přechodným zhoršením kvality ovzduší způsobeným nepříznivými rozptylovými podmínkami, které mohou dosáhnout parametrů smogových epizod. Vývoj znečištění ovzduší v posledním období naznačuje, že větším problémem než typický zimní smog za inverzních situací bude v budoucnu letní smog jako jeden z civilizačních problémů.

Slovo smog  vzniklo spojením dvou anglických slov smoke (kouř) a fog (mlha) a původně bylo použito pro silně znečištěné ovzduší za určitých meteorologických podmínek v zimním období. V současné době je používán termín zimní smog. Vzniká převážně na podzim a v zimě obzvlášť v ranních hodinách v průmyslových aglomeracích. Hlavními složkami směsi znečišťujících látek jsou oxidy síry a prachové částice, celá směs má redukční charakter. Později se pojmem smog začala označovat také kritická situace ve znečištění ovzduší typická pro letní období.

 Letní, fotochemický smog se tvoří z oxidů dusíku a uhlovodíků, jejichž zdrojem jsou především výfukové plyny z autodopravy. Za silného slunečního záření z nich vzniká přízemní ozón, aldehydy, peroxyacylnitráty. Záludnost letního smogu spočívá v tom, že vzniká v parných letních dnech a jeho koncentrace vrcholí v odpoledních hodinách, kdy se většina lidí sluní venku u vody a člověkem je prakticky nepozorovatelný, protože to není klasická „mlha s kouřem“.

Smog může způsobit dráždění očí až záněty spojivek, záněty dýchacích cest, větší počet astmatických záchvatů a respiračních potíží, větší počet úmrtí, při častém opakování snížení délky života. Ohroženy jsou především malé děti, starší jedinci, astmatici, kardiaci a lidé se sníženou imunitou.  

Oblastmi s nejvíce znečištěným ovzduším  v České republice jsou severní Morava, severní Čechy a Praha. S vyššími koncentracemi znečišťujících látek se dále můžeme setkat v bezprostřední blízkosti frekventovaných silnic a kolem místních zdrojů znečištění. V zimním období je možno nalézt přechodně vyšší znečištění ovzduší kdekoliv, třeba i v malých obcích, kde jsou nahromaděna lokální topeniště s nízkými komíny, zvláště pokud se současně uplatní špatné rozptylové podmínky.

Na otázku, jak velké riziko představuje znečištění ovzduší pro zdraví člověka a v jakém rozsahu se uplatňuje, není, vzhledem k mnoha spolupůsobícím faktorům, jednoduchá odpověď.  Studie, prováděné v České republice od začátku 90. let 20. století (Program Teplice, Studie Znečištění ovzduší a zdraví), poukázaly především na zdravotní riziko PAU kontaminujících ovzduší v pánevních oblastech.

 

 

 

1.1.3.INTERVENCE

Občan žijící v oblasti se zhoršenou kvalitou venkovního ovzduší by se měl snažit posilovat celkovou nespecifickou odolnost organismu, zejména:

* zdravou výživou s dostatkem vitaminů a dalších ochranných  faktorů

* přiměřeným denním režimem s dostatkem spánku

* nekuřáctvím a umírněností v požívání alkoholických nápojů

* péčí o přiměřenou zdatnost a duševní pohodu

Není pravda, že ve znečištěném ovzduší už nezáleží na tom, zda člověk kouří. Kouření je bezesporu významnější zátěž než znečištění ovzduší a při současném působení na organismus se tyto vlivy sčítají.

 Sportovní aktivity, jako je např. jízda na kole nebo běh pro zdraví, je nevhodné provozovat např. na silnicích s hustým automobilovým provozem nebo okolo chemické továrny.

Občan žijící v oblasti se zhoršenou kvalitou venkovního ovzduší by měl podporovat komunitní programy zaměřené na snížení znečištění a přispívat ke zlepšení situace i svým osobním chováním. Např. přechodem na " čistší " způsob vytápění svého domku nebo alespoň tím, že nebude používat kamna ke spalování domácího odpadu obsahujícího umělé hmoty.

Zvláštní kapitolou individuální ochrany zdraví je chování při zhoršení rozptylu škodlivin v ovzduší (tedy při zvýšení koncentrací znečišťujících látek, které může přerůst až do smogové situace). Pokud se koncentrace znečišťujících látek v ovzduší zvýší natolik, že jsou překračovány zvláštní imisní limity (viz výše) musí být obyvatelstvo, školy, podniky a zdravotnická zařízení o této situaci informováni. Podle vývoje situace se vyhlašuje stupeň "upozornění", první a druhý stupeň " regulace". Kromě toho mohou místní orgány v jednotlivých místech zavést i podrobnější hodnocení.

 Za zhoršené rozptylové situace, nejsou prakticky ohroženi zdraví dospělí jedinci. Delší trvání " smogu " může mít nepříznivé účinky na zdraví disponovaných osob, tj. chronicky nemocných (chronická bronchitis, astma, kardiovaskulární onemocnění) citlivých a oslabených. Disponujícím faktorem je věk do 5 let a nad 70 let.

Doporučení, jak se v takové situaci chovat jsou určena především těmto věkovým skupinám.

Tato doporučení směřují ke snížení individuální expozice a zamezení její kombinace s expozicí dodatkovou :

1. Omezit pobyt venku, zejména v době mezi 6 - 10 a od 16 - 20  hodin

2. Při pobytu venku nevyvíjet nadměrnou fyzickou aktivitu, která  by vedla ke zvýšené plicní ventilaci

3. Neprovozovat tělesnou výchovu a sport na venkovních sportovištích

4. Místnosti, kde se zdržují lidé, větrat krátkodobým (na 3 - 5  minut) otevřením oken ne více než 3 - 4 x denně

5. Nezdržovat se v zakouřených místnostech, v obytných místnostech nekouřit

6. Nepoužívat přípravky s organickými rozpouštědly, spreje s  hnacími plyny

7. Neprovádět lakýrnické práce a podobné činnosti zvyšující  potřebu větrání

8. Nepoužívat krbová topeniště, nespalovat žádné materiály na  otevřeném ohni, nespalovat odpadky v kamnech

9. Omezit jízdy osobním autem

10. Nepřetápět obytné místnosti, resp. snížit teplotu vytápění  obytných místností alespoň o 2oC oproti obvyklé úrovni

 

Při popularizaci těchto doporučení je nezbytné zamezit vzniku přehnaných obav nebo dokonce paniky. Není žádoucí, aby se maminka bála jít s dítětem na nutný nákup do blízkého obchodu, protože má strach ze zdravotních důsledků.

 Jsou lidé, kteří prožívají ohrožení ze znečištění ovzduší tak silně, že tento strach je zdravotně škodlivější než samy znečišťující látky. Takové osoby je třeba uklidnit, že jim nic vážného nehrozí, pokud budou dodržovat daná opatření, zvláště pokud jsou zdraví.

 Na druhé straně, jestliže máme zkušeností potvrzeno, že náš pacient, např. astmatik, reaguje zhoršením na zvýšené znečištění ovzduší, je dobré takovému zhoršení předejít včasnou úpravou režimu a medikace.

 

Komunitní intervence

V pravomoci i možnostech obce, města, radnice i obyvatel je řada opatření, která mohou podstatně zlepšit zátěž obyvatel znečištěním ovzduší. Tato opatření by měla být součástí ozdravných programů referátu životního prostředí a zdravotního úřadu. Jde např. o tato opatření :

* omezení lokálního vytápění pevnými palivy a jeho nahrazení  plynem, elektřinou, případně dálkovým topením

* omezení znečišťování ovzduší z průmyslových a živnostenských  provozoven ( důsledná podpora orgánů inspekce ochrany ovzduší )

* omezení spalování odpadů domácích i průmyslových na volných  prostranstvích, v zahradách, v domácích topeništích a ve  spalovacích zařízeních, která nejsou k tomu účelu uzpůsobena

* vhodná organizace dopravy, snižující dopravní zátěž v obytných  oblastech

* bezprašné povrchy komunikací. Mytí ulic a chodníků. Zpevnění  nebo zatravnění prašných ploch, skládek a pod.

* opatření na snížení prašnosti při stavební činnosti, výkopech a  pod.

 

Celospolečenská intervence

Snahy společnosti zajistit v České republice dobrou kvalitu ovzduší jsou dány legislativou Ministerstva životního prostředí, konkrétně zákonem O ochraně ovzduší a návaznými vyhláškami. Ty by měly zajišťovat z hlediska ovzduší " kauzální léčbu ", tedy minimalizaci zdrojů znečištění. Bohužel jde o dlouhodobou léčbu. Měření znečišťujících látek má pak mimo jiné funkci zpětné vazby, hodnotící léčebný efekt.

 

Literatura:

·       Symon K.,Bencko V. a spol.: Znečištění ovzduší a zdraví, Avicenum  1988

·       WHO Regional Office for Europe : Air quality guidelines for Europe, WHO 2000

·       Teplice Program. Impact of Air Pollution on Human Health. R.J. Šrám (ed.), Academia, Praha, 2001.

·       Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí. Souhrnné a odborné zprávy za roky 1994 – 2003. Státní zdravotní ústav, Praha, 1995 – 2004.

 

1.2. ROSTLINNÉ PYLY V OVZDUŠÍ - SOUČASNÝ STAV

       PROBLÉMU

 

 Vznik onemocnění dýchacích cest je podmíněn přítomností infekčního agens, znečištěním ovzduší, kouřením, alergeny a defektem imunity. Podíl determinant může být různý. Většina poruch imunokompetence je získaných. Alergických projevů v naší populaci přibývá. Bylo zjištěno, že počet postižených stoupl za posledních 35 let dvaapůlkrát, na nynějších 24%. Mimořádně narostl počet alergiků, trpících sezónní pylovou alergií. Nejde už jen o sennou rýmu, ale o onemocnění projevující se kromě zánětu nosní sliznice i reakcí spojivek, kůže, dechovými potížemi i celkovými příznaky.

 Mortalita na astma bronchiale u nás v posledních desetiletích klesá ( od roku 1970 asi na polovinu ), prevalence, zjišťovaná cílenými studiemi se v posledních letech pohybovala mezi 1,8 a 3,2 procenty.

Alergiků v dětském věku přibývá; nástup prvních příznaků se objevuje už v kojeneckém a batolecím věku. Polovina případů dětského astmatu začíná před dovršením třetího roku. Vina je připisována interakci účinků stoupajícího množství alergenů, častějších infekcí horních cest dýchacích a narušeného prostředí.

Škodliviny, poškozující systém tkáňové (slizniční) imunity se kombinují se specifickými alergizujícími činiteli. K výskytu pylových alergií přispívá to, že v sídlech, zejména v nových obytných souborech, byla vysazována druhově nevhodná zeleň (zpravidla pro svůj rychlý růst a nenáročnost) a že se zvětšil rozsah neobhospodařovaných a neošetřovaných zaplevelených ploch.

 

1.2.1. PATOFYZIOLOGICKÉ MECHANISMY

 Pylová zrna vyskytující se v ovzduší vyvolávají imunologicky podmíněné alergické reakce. Mechanismus vzniku alergizace a průběhu alergické odpovědi organismu je popsán v příslušné odborné literatuře. Zde jsou zmíněny jen některé specifické záležitosti.

 Vzdušné alergeny jsou převážně proteiny, které jsou součástí biogenních částic o rozměrech 2 - 60 um. Pylová zrna a větší spóry plísní jsou při vstupu do dýchacích cest zachyceny již v jejich horní části a nepronikají do subglotických oblastí.Při testech s izotopy značenými pylovými zrny ambrózie bylo zjištěno, že částice větší než 18 - 20 um se nedostávají pod úroveň cariny. Naopak aerosoly s částicemi 5 um a menšími běžně procházejí do periferních dýchacích cest, kde se usazují.To vysvětluje nejčastější projevy polinózy - konjunktividitu a rhinitidu. V případě pylového bronchiálního astmatu, kde místem nejvýznamnějších změn jsou průdušky, je ale třeba hledat jiné mechanismy. Uvažuje se o reflexech vznikajících podrážděním nasopharyngeálních receptorů nebo o hematogenním přenosu alergenů.

 Navíc bylo prokázáno, že některé pylové alergeny se mohou po vyplavení z pylového zrna vázat na částice menší než původní zrno a vstupovat do dolních dýchacích cest touto cestou. U organických látek dochází k poměrně rychlému rozpadu bílkovinného obsahu, zvláště ve vlhkém počasí. Pylová zrna, která se poté větrem znovu dostávají spolu s prachem do ovzduší, již proto alergické potíže většinou nevyvolávají.

Pacient alergický na pyl může vytvářet protilátky proti alergenům, které jsou

1. vlastní pouze pylu určité rostliny nebo

2. jsou společné pro pyly příbuzných rostlinných druhů.

 Pacient tak může trpět přecitlivělostí omezenou na pyl jednoho konkrétního (specifického) druhu rostliny, nebo díky imunologické zkřížené reaktivitě strukturálně blízkých alergenů, může vykazovat přecitlivělost na pyl příbuzných rostlinných druhů. Velmi často se zkřížená reaktivita objevuje mezi příbuznými druhy trav a rovněž mezi příbuznými druhy Asteraceae - složnokvěté. U dřevin existuje poměrně vysoký stupeň zkřížené reaktivity zvláště mezi druhy (rody) taxonomicky příbuzných čeledí Betulaceae - Břízovité (Betula - bříza, Alnus - olše) a blízkou čeledí Corylaceae - Lískovité (Corylus - bříza, Carpinus - habr), uvnitř čeledí Fagaceae - Bukovité (Fagus - buk, Quercus - dub), Salicaceae - Vrbovité (Salix - vrba, Populus - topol), avšak byla popsána zkřížená reaktivita i mezi druhy taxonomicky vzdálenými, dokonce např. i mezi pylovým extraktem z břízy a některými druhy zeleniny (mrkev, celer, brambory, meloun), ovoce (jablka, třešně, hrušky) či jedem blanokřídlého hmyzu. Pylový extrakt z Artemisia vulgaris - Černobýl rovněž zkříženě reaguje s alergeny kořenové zeleniny celeru a mrkve i s alergeny semen mrkvovitých rostlin, která se často používají jako koření (kmín, koryandr, fenykl).

 

1.2.2. RIZIKO EXPOZICE

 Šíření pylových zrn ovzduším záleží na meteorologické situaci, vzdušných proudech, vlhkosti ovzduší.

 Pyly větrosprašných rostlin jsou speciálně přizpůsobeny pro dobré šíření vzduchem na značné vzdálenosti (tvar zrna, produkce pylu), pyly hmyzosprašných rostlin se naopak vzduchem většinou šíří jen na krátké vzdálenosti - proto také pyly vyvolávající alergie jsou převážně produkovány rostlinami větrosprašnými.

 Většina pylových zrn, která jsou příčinou potíží, pochází ze zdroje v blízkosti pacienta, přesto dolet pylových zrn při vzdušném transportu bývá udáván v desítkách, stovkách, dokonce i v tisících kilometrech. Dálkové přenosy probíhají ve velkých výškách, kde bývá velmi silné proudění, takže materiál může během 24 hodin urazit vzdálenost i kolem 3000 km. Díky takto rychlému transportu nemusí dojít k biologické degradaci bílkovinného obsahu pylového zrna a při následném sestupu do nižších vrstev atmosféry mohou tato pylová zrna vyvolávat alergické potíže. K vyčištění atmosféry od pylů a jiných větších částic dochází nejefektivněji při dešti.

 K tomu, aby došlo k uvolnění pylu do ovzduší je třeba aby květy dosáhly určité biologické zralosti. Jejich uvolňování dále závisí na vývoji teploty ovzduší, vlhkosti a mnohdy na denní době - např. typické uvolňování pylu pelyňku či ambrózie v časných ranních hodinách.

 Protože znalost aktuálního výskytu pylové situace je pro diagnostiku i terapii alergického pacienta důležitá, rozvinula se od 60.let v Evropě a od r. 1992 i u nás, pylová informační služba.

 V síti stanic (rozložení stanic v ČR a SR viz. obrázek) se provádí odběr vzorků a diagnostika pylových zrn v nich.

PYLOVÁ INFORMAČNÍ SLUŽBA

 Jako nejsnadnější a nejvhodnější oblast pro využití aerobiologie v lékařství se dnes nabízí prevence a terapie pylových alergií. Pro přesné načasování začátku preventivního podávání antialergik je nutné co nejpřesněji znát

a) vyvolávající alergen

b) období jeho výskytu v ovzduší,

 které se většinou kryje s obdobím sezónních potíží alergického pacienta. Přesným určením nejvhodnějšího termínu pro zahájení léčby a její ukončení po sezóně je možno ušetřit značné finanční prostředky. Stejně tak je důležité mít přesné informace pro správné vedení hyposenzibilizační léčby. Tyto problémy řeší právě pylová informační služba (PIS).

 Při znalosti údajů z celé Evropy je možno nejen podávat informace zpětně, ale lze vytvářet i předpovědi pro další období. To je umožněno počítačovým propojením národních PIS do celoevropské informační sítě (European Aeroallergen Network Server - EANS).

 PIS tvoří otevřený systém, do kterého je možno zapojit neomezené množství stanic, které informace dále zpřesňují. Informace PIS mají smysl jen tehdy, pokud se k lékařům i pacientům dostanou včas.

 V České republice se informace šíří těmito cestami:

 týdenní hlášení v novinách, rozhlasu a televizi; týdenní zpravodaj

 (bulletin); počítačové sítě Fidonet a Internet; výroční zpráva (Annual report).

 Vedle lékařského využití informací PIS se nabízí i využití mimolékařské - pro základní výzkum (aerobiologie, aeropalynologie), botaniku, ekologii, kriminalistiku (např. boj proti drogám - Cannabis), zemědělství a lesnictví (např. fytopatogenní plísně, včelařství, hodnocení dlouhodobých změn vegetace, globálních klimatických změn).

 Celoroční pylový monitoring umožňuje sestavit pro každou lokalitu podrobný pylový kalendář. Pylovou sezónu lze v našich podmínkách orientačně rozdělit na tři hlavní období :

 1. jarní období, kdy se v ovzduší vyskytuje převážně pyl dřevin

 2. letní období, kdy dominantním alergenem je pyl trav

 3. podzimní období, dominantními alergeny jsou pylová zrna  vysokobylinných plevelů.

 Orientační pylový kalendář níže položených oblastí ČR je uveden v tab.1.

 tab.1 PYLOVÝ KALENDÁŘ

Stručný přehled nejvýznamnějších pylových alergenů a období jejich obvyklého výskytu v ovzduší (bez nároků na úplnost).

┌──────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐

Dřeviny             Maximum výskytu        Okrajová období  

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Líska                1.3. -  1.4.          leden - duben    

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Olše                10.3. - 10.4.          únor - květen    

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Topol               10.3. -  1.5.          březen - květen  

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Bříza               10.4. -  1.5.          březen - květen  

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Jasan               10.4. - 10.5.          březen - květen  

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Dub                 20.4. - 20.5.          duben - červen    

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Bez černý           10.5. - 10.6.          květen - červenec │

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Lípa                 1.6. - 10.7.          červen - červenec │

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

Byliny                                                      

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Trávy               10.5. - 20.7.          květen - srpen   

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Jitrocel            10.5. - 20.8.          květen - září    

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Šťovík              10.5. - 20.8.          květen - září    

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Kopřiva              1.6. -  1.9.          květen - říjen   

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Merlíkovité          1.7. - 20.9.          červen - říjen   

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Pelyněk             20.7. - 20.8.          červenec - říjen 

├──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤

│Ambrózie             1.8. -  1.10.         červene - říjen  

└──────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘

 

Průběh sezóny je tedy přibližně tento :

 únor/březen - duben : převažují pyly dřevin (olše, líska, topol), z bylin podběl, později pampeliška

 květen - začátek června : v ovzduší je maximum pylu, zpočátku  ještě převažují dřeviny (buk, dub, bříza, habr, jasan, borovice, smrk), z bylin se objevují první zrna trav

 červen - začátek srpna : dominují pyly bylin, z dřevin již  jen černý bez a lípa; z bylin převažují trávy divoké i kulturní (obiloviny), jitrocel, šťovík, ve druhé polovině období

 maximum kopřivy; maximum vzdušných plísní

 srpen - září : převaha plevelných a rumištních rostlin (merlíkovité, pelyněk, ambrózie, kopřiva..), jitrocele, velké  množství vzdušných plísní

 Období od konce října do ledna je klidové s minimem pylu v ovzduší

 Praktické využití informací PIS v alergologii :

 a) diagnostika - stanovení, ev. upřesnění diagnózy - využívá zpětně výsledky monitoringu ovzduší. Pacientovy záznamy potíží se porovnají s aeropolinologickou situací v tomto období. To umožní sestavit poměrně podrobnou a současně cílenou řadu alergenů, která se použije ke kožním testům nebo k vyšetření specifických IgE.

 b) terapie - známe-li již přesně pylové alergeny, které u pacienta vyvolávají potíže, je možno pomocí předpovědí PIS předem stanovit období, kdy se daný alergen objeví v ovzduší. Tím je dána možnost včasného zahájení preventivních opatření a nasazení vhodné léčby.

 c) imunofarmakologie - údaje o výskytu pylu jednotlivých rostlinných druhů v ovzduší dané oblasti a informace o dlouhodobých trendech umožní firmám vyrábějícím diagnostické a terapeutické pylové alergeny přesně a s předstihem reagovat na potřeby a požadavky alergologů.

 

 1.2.3. INDIVIDUÁLNÍ INTERVENCE

 Preventivní opatření spočívají především v kontrole prostředí, v kontrole kontaktu s alergenem a ekologických intervencích. V pylové sezóně se postiženému nemocnému doporučuje ovlivnit své chování.

 Režim dne v pylové sezóně :

* omezit větrání, větrat přes vlhké prostěradlo nebo alespoň přes  sousední místnost

* využívat čističe vzduchu

* omezit vycházky z domu, zvláště za slunečných a větrných dnů;

 maximum pylu bývá v ovzduší kolem poledne, nejvhodnější částí  dne pro pohyb mimo domov je časné ráno

* pro vycházky využít déšť a období těsně po dešti, kdy je v  ovzduší minimální množství pylu

* při jízdě autem nevětrat oknem, ale pořídit si vzduchový filtr

* vyhýbat se zatravněným plochám a dle možností těm keřům a  stromům, které u konkrétního pacienta vyvolávají potíže

* vyhýbat se okraji lesa, který funguje jako filtr, ve kterém se  pyl koncentruje, naopak uvnitř lesa bývá pylu velmi málo

* vhodný je pobyt u vodních ploch, raději s písečnými nebo  kamenitými okraji, vyhýbat se zatravněným břehům

* pro alergické děti jsou naprosto nevhodné školní brigády na poli či sběr léčivých rostlin

* vhodné časové naplánování dovolené, podle možností vycestovat v  kritickém období do klimaticky výhodnějšího prostředí - hory, moře

 (na horách bývá pylová sezóna o 1-3 týdny zpožděná, naopak směrem k jihu Evropy se zvětšuje předstih sezóny

* denně zaznamenávat charakter a intenzitu potíží, porovnávat se zpravodajstvím PIS ve sdělovacích prostředcích a sdělovat výsledky ošetřujícímu lékaři

 Komunitní intervence

 Na úrovni obce je důležité prosadit opatření týkající se tvorby krajinného prostředí, zejména prostředí v obytných čtvrtích a opatření týkající se údržby zelených ploch :

 * ve městech a obcích, v obytných čtvrtích a parcích nepoužívat k výsadbě stromy s velkou tvorbou pylu zejména břízu,  černý bez, olši a akát

 * vyhýbat se většímu seskupení rostlin téhož druhu (tzn. monokulturním) v blízkosti obydlí

 * klást důraz na pečlivou údržbu zelených ploch, trávníky je  třeba pokosit včas, tj. ještě před rozkvětem trav a pokosenou trávu odvézt (pokosené seno může být alergenně agresívnější než zelená tráva)

 * je třeba zlikvidovat porosty alergenně velmi agresivních plevelů (pelyněk, merlíkovité, ambrózie aj.) na rumištích a skládkách, plochách podél komunikací, železnice, továrních pozemcích, sportovištích a neobdělávaných zemědělských  plochách v blízkosti míst pobytu lidí

 Podmínkou úspěchu je vysvětlování významu výše uvedených  opatření mezi občany a ve školách.

 CELOSPOLEČENSKÁ INTERVENCE

* propagace a vysvětlování významu pylové služby ve sdělovacích  prostředcích a její finanční zabezpečení

* popularizace opatření snižujících pylovou zátěž obyvatel

* legislativní opatření poskytující obcím potřebné pravomoci při  prosazování řádné údržby zeleně

 

1.3. PITNÁ VODA

Problematika dostatku i jakosti pitné vody pro člověka, jakkoli již dnes představuje aktuální téma, bude stále nabývat na významu. Hygienické nároky na pitnou vodu totiž stoupají, ale kvalita suroviny k její "výrobě" klesá, nejen v České republice, ale v celosvětovém měřítku. Kvalitní voda je stále vzácnější a dražší.

Situace v zásobování pitnou vodou

Současný stav veřejného a individuálního zásobování obyvatel ČR pitnou vodou lze z údajů za rok 2002 stručně charakterizovat následovně: 10 % obyvatel je zásobováno z individuálních zdrojů a 90 % obyvatel je zásobováno z veřejných vodovodů. Voda veřejných vodovodů pochází více než z poloviny ze zdrojů povrchových, z menší části ze zdrojů podzemních. Vlivem intenzivního zemědělství, imisí, splachů a průsaků z řady lidských činností však klesá kvalita vody i v samotných vodárenských tocích a v podzemních zdrojích. Podzemní vody mohou obsahovat i některé nežádoucí látky (dusičnany, radon) nebo jejich nežádoucí množství (železo, mangan, atd.) přirozeně vyluhované z podloží.

Pouze minoritní část vody z veřejných vodovodů není nutné upravovat (jen se, vzhledem k dopravě potrubím, chloruje). Ostatní vody veřejných vodovodů procházejí několikastupňovou chemickou úpravou (zakončenou s následnou chlorací), aby vody dopravované potrubím byly zabezpečené při případném znečištění. Všechny hromadné vodovody splňují požadavky legislativy pro pitnou vodu a voda může být klasifikována jako zdravotně nezávadná.

Kvalita pitné vody v České republice

Získat reprezentativní představu o kvalitě pitné vody z veřejného zásobování v ČR umožňuje "Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí" a to jeho Projekt II: Zdravotní důsledky a rizika znečištění pitné vody, který je v rutinním provozu od roku 1994. Monitorovaná města (vybraná okresní a krajská města a hlavní město Praha, celkem 32 měst) zásobují svými vodovody okolo 3,5 milionu obyvatel, což reprezentuje přibližně třetinu populace České republiky a více než 60 % osob žijících ve městech s více než 20 000 obyvateli. Z celkového počtu obyvatel, zásobovaných pitnou vodou z veřejných vodovodů je tímto monitoringem pokryto okolo 40 % obyvatel.

V   roce 2002 bylo ze sítí  monitorovaných měst odebráno 2242 vzorků pitné vody a jejich rozborem získáno 48059 údajů o jakosti pitné vody ve sledovaných vodárenských sítích. Nedodržení limitní hodnoty nejméně u jednoho zdravotně významného ukazatele limitovaného nejvyšší mezní hodnotou bylo nalezeno v 38 vzorcích. Nejčastěji byla překročena limitní hodnota ukazatelů enterokoky (16 případů), Clostridium perfringens (12 případů) a Escherichia coli (8 nálezů). V žádném případě však nešlo o trvalé překračování některého z ukazatelů jakosti pitné vody nebo o soustavné nedodržování jakosti pitné vody distribuované monitorovaným vodovodem.

Z výsledků Projektu II  lze konstatovat, že v posledních letech nedochází k výrazným změnám v jakosti pitné vody v distribučních sítích sledovaných měst, přičemž tuto jakost nutno obecně hodnotit jako velmi dobrou, srovnatelnou s vyspělými evropskými státy.

V souvislosti se vstupem ČR do EU je zaváděn celostátní monitoring jakosti vod, který bude zahrnovat všechny veřejné vodovody, veřejné studně označené jako zdroj pitné vody a studně využívané veřejností nebo k podnikatelské činnosti, která vyžaduje užití pitné vody.První výsledky za rok 2002 ukazují, že ve srovnání s velkými vodovody je jakost vody v malých vodovodech a veřejných studních horší.  Zatímco ve vodovodech zásobujících více než 5000 obyvatel byla četnost nálezů s překročením nejvyšší mezní hodnoty 0,24%, v menších vodovodech dosahovala hodnoty 1% a v monitorovaných veřejných studních dokonce 2,8%.

 

Kvalita pitné vody v určitém místě

Obecné informace o kvalitě pitné vody poskytují uživatelům Manuálu prevence pouze náhled na závažnost problematiky a nemohou být přirozeně vodítkem k přístupu k místním zdrojům, jejichž kvalita v rámci naší země může být - a je - zcela odlišná. Někde vhodná pro kojence, jindy skrývající riziko i pro zdravé spotřebitele. O kvalitě konkrétního zdroje je nutné se informovat u příslušného provozovatele, na MÚ nebo Orgánu ochrany veřejného zdraví. Není-li kvalita vody u individuálního zdroje známa, je nutné ji alespoň jednou do roka, nebo podle potřeby i častěji, nechat zkontrolovat pro tento účel akreditovanou laboratoří. Pro prvotní a obecnou informaci není nutné dělat rozbor všech 70 položek podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky 376/2000 Sb., stačí provést základní chemický a mikrobiologický rozbor, který trvá asi týden a stojí cca 1000,- Kč. Laboratoř, neodebírá-li vzorky sama, by měla poučit o správném odběru vzorku a dodat speciální sterilní lahvičku na mikrobiologický rozbor.

 

Vliv pitné vody na zdraví

Zdravotní rizika mohou plynout z konzumace vody bakteriálně či biologicky kontaminované, z vody s vyšším obsahem chemických či radioaktivních látek a prvků, ať už umělého nebo přirozeného původu. Pomineme-li rizika spojená s kvantitou - s nedostatečným příjmem tekutin (vody) nebo naopak s příjmem nadbytečným u některých patologických stavů, kde konzumace až desítek litrů vody denně může znamenat významnou zátěž některými obsaženými kontaminantami, nutno počítat s účinky akutními i chronickými.

Za zdravotně nevýznamné (a bohužel stále více opomíjené) jsou považovány organoleptické vlastnosti vody - pach, chuť, vzhled. Ještě před 70 - 50 lety byl zcela samozřejmý požadavek, že pitná voda má být chutná a osvěžující; dnes už pouze "její smyslově postižitelné vlastnosti nemají bránit jejímu požívání". Přitom senzorické poruchy jsou u pitné vody velmi časté a mohou působit u člověka odpor a odklon k požívání méně zdravých nápojů, u některých jedinců i poruchy trávicí soustavy (nauzea apod.).

Z hlediska akutního účinku je významná mikrobiální kvalita vody. K otravám toxickými látkami z vody u nás již prakticky nedochází, i když je nelze s rostoucím počtem nejrůznějších havárií do budoucna nikdy vyloučit.

Fekálním znečištěním se do vody dostávají mnohé patogenní střevní mikroorganismy rodů Salmonella a Shigella, Vibrio cholerae, rod Leptospira, druh Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus a enteropatogenní a enterotoxigenní typy Escherichia coli. Kromě toho ve vodě lze najít podmíněné patogeny jako druh Pseudomonas aeruginosa, rody Flavobacterium, Klebsiella a Serratia a v poslední době stále více prokazovaná atypická Mycobacteria, zvláště rod M. kansasii. Ve vodě najdeme ale i různé další bakterie, které mohou způsobovat organoleptické závady (pach, chuť), např. sirné a železité bakterie apod.

Pokud se týká střevních patogenů, pak minimální infekční dávka schopná vyvolat onemocnění u člověka kolísá podle druhu (Salmonella 2-5, enteropatogenní E.coli 1010 atd.) a je ovšem závislá i na momentálním zdravotním stavu a věku postiženého jedince.

Málo osvětlenou otázkou je, může-li pomnožení saprofytní, zdravotně nezávadné mikroflory (tzv. psychrofilní a mezofilní bakterie), nad normou přípustnou mez mít zdravotní dopad. Ze zkušeností a výzkumů potravinářské mikrobiologie vyplývá, že lidské zdraví mohou ohrozit i organismy saprofytické, které svou metabolickou činností, podmíněnou enzymatickým vybavením, mohou proteolyticky a lipolyticky měnit některé součásti poživatin. Vzniklé štěpné produkty představují zdravotní riziko (zažívací potíže, průjmy, snížení výkonnosti a odolnosti) zvláště pro děti a staré osoby. Obdobné produkty s nejvyšší pravděpodobností vznikají i při odumírání a rozkladu samotných bakteriálních buněk. Analogicky lze takové riziko odvodit i pro kontaminovanou vodu, zvláště je-li použita pro přípravu kojenecké stravy.

Významnou roli může hrát také kontaminace vody viry. Voda může být kontaminována více než 100 druhy virů, nejvýznamnější je skupina enterovirů a virus hepatitidy A. Tyto viry mohou způsobit akutní gastroenterická onemocnění, současně však mohou postihnout i jiné orgány - např. respirační, mozek a mozkové blány, oční spojivky apod. K vstupu infekce může dojít cestou trávicího traktu po napití vody, ale také vzduchem při zavlažování skrápěním nebo při sprchování a kontaktem při koupání (zánět spojivek). Izolace a průkaz virů z vody je velmi náročné a tak stanovení virů ve vodě nepatří k rutinním zkouškám. Proto není ani dostatečný přehled o situaci v pitných vodách. Není jisté, zda dávka volného chloru účinná na bakterie působí desinfekčně i v případě virů.

U stálých uživatelů domovních studní, kde bychom vzhledem k rozšířené mikrobiální kontaminaci očekávali vysoký výskyt průjmových onemocnění, sehrává zřejmě obrannou roli získaná tolerance k danému druhu a dávce.

Anorganické i organické chemické toxické látky obsažené ve vodě mohou v našich podmínkách představovat různě významnou zátěž s následným rizikem negativního chronického účinku na organismus.

Těžké kovy (Pb, Cd, Hg, Cr, As, Ni ad.), schopné vyvolat poškození především jater a ledvin, dále poškození krvetvorby, alergie a v některých případech zřejmě i nádorový proces, nedosahují ve zdrojích ČR hodnot, které by ohrožovaly zdraví. S výjimkou omezených lokalit, kde vyšší obsah těžkých kovů může být dán i přirozeně z podloží, je situace příznivá ve většině veřejných vodovodů i domácích studní.

Naopak asi nejvíce diskutovaným problémem pitné vody jsou dusičnany, schopné vyvolat nejenom alimentární methemoglobinémii u kojenců a některých nemocných s chorobami srdce nebo s poruchami metabolismu, ale také, stejně jako dusitany, mohou být prekurzory N-nitrózosloučenin (nitrosaminů a nitrosamidů), látek s karcinogenním účinkem. I když voda z veřejných vodovodů v naprosté většině případů vyhovuje požadavku normy (50 mg/l), ne vždy ji lze označit za vhodnou i pro kojence (15 mg/l) a situace u individuálních zdrojů může být rozdílná.

Široké spektrum organických látek typu chlorovaných uhlovodíků, PAU, chlorovaných benzenů apod. představuje vážný hygienický problém. I když se v pitných vodách vyskytují ve velmi nízkých koncentracích, vyznačují se často vysokou toxicitou a schopností vázat se a kumulovat v tkáních. Řada z nich má prokázaný mutagenní a karcinogenní účinek, řada dalších je z něho podezírána. Jejich výroba, užití (především ve formě pesticidů v zemědělství, dále v nejrůznějších průmyslových činnostech, včetně dopravy) i výskyt v prostředí stoupá, jsou ohroženy zdroje pitné vody a v současnosti používané vodárenské technologie dokáží tyto látky jen těžko odstranit.

Specifickou a zdravotně významnou skupinu organických látek v pitných vodách tvoří desinfekční prostředky a jejich vedlejší produkty. Desinfekce představuje zřejmě nejvýznamnější krok v úpravě vody pro veřejné zásobování. Účinné chemické biocidní látky jako chlor, chloraminy či ClO2 vedle destrukce mikrobiálních agens však mají schopnost reagovat s organickými látkami (tzv. huminové látky) přirozeně se vyskytujícími zvláště v povrchových vodách za vzniku nových nežádoucích sloučenin. Vznikají tzv. trihalometany, jejichž nejznámějším zástupcem je v našich podmínkách chloroform.  Většina látek, vznikajících jako vedlejší produkt chlorace, je podle IARC klasifikována jako podezřelý karcinogen pro člověka, epidemiologické důkazy vztahu konzumace chlorované vody a vzniku nádorových onemocnění (zejména močového měchýře a konečníku) však nejsou jednoznačně doloženy. Riziko onemocnění rakovinou následkem vedlejších produktů desinfekce vody je však o několik řádů nižší než riziko onemocnění a úmrtí na choroby způsobené patogenními organismy v pitné vodě.

U pitné vody je nutno zvažovat i přítomnost radioaktivních látek. Přestože geologické podloží ČR je z velké části tvořeno vyvřelými a metamorfovanými horninami, které představují nejvýznamnější zdroj přírodní radioaktivity a uvolňovaný radon tvoří rozhodující podíl (až 55 %) na celkovém ozáření lidského organismu, dávka přijatá z přírodní radioaktivity je vždy pod prahovou koncentrací akutních účinků a co se týče pitné vody, nelze její příspěvek (cestou skutečné ingesce) považovat za významný.

Pitná voda není a ani nemůže být chemicky čistá kapalina H2O, ale obsahuje přirozeně a v často významně různém množství také zdraví prospěšné součásti. Ať už jsou to:

Pitná voda je obsahuje v iontové, oproti potravinám lépe vstřebatelné formě a tak může v některých případech významně přispívat k plnění potřebné denní dávky řady deficitních prvků. Naopak, některými výrobci propagovaná konzumace destilované nebo demineralizované vody může způsobit vážné poruchy minerálového metabolismu.

 

Škodlivý však není jen deficitní příjem esenciálních prvků, ale i příjem nadbytečný: sodík (!), selen atd. Příkladem je také například fluor, který v nedostatku v určitém věku působí zvýšený výskyt zubního kazu, v nadbytku pak tzv. fluorózu, projevující se m.j. poruchou skloviny. Od fluorizace pitné vody se v ČR již všude ustoupilo a u ohrožených skupin populace se provádí cílená substituce fluoru v tabletách.

Jedním z nejdéle prokázaných vztahů minerálů v pitné vodě k lidskému zdraví je příznivý vliv dlouhodobé konzumace "tvrdší vody" (obsah vápníku a především hořčíku) na výskyt kardiovaskulárních chorob.

Potřeba esenciálních prvků je však individuálně specifická a stanovit všeobecně platné jejich optimální složení v pitné vodě lze pouze jako doporučení, nikoliv závazný požadavek.

Důsledný ošetřující lékař, který do komplexního působení na pacienta samozřejmě zahrnuje i otázku výživy, by se neměl zapomenout informovat, jakou vodu (včetně obsahu minerálů) pacient pravidelně konzumuje.

Hodnocení rizika

Při interpretaci jistě varujících údajů o kvalitě pitné vody je nutné si uvědomit, že prosté překročení limitní hodnoty ještě nemusí znamenat zdravotní ohrožení. Limitní koncentrace škodlivin jsou podle doporučení WHO formulovány s bezpečnostním koeficientem tak, že ani při krátkodobém překročení limitní hodnoty 10 - 100x nedojde obvykle k přímému a zjistitelnému zdravotnímu poškození konzumenta. Tomu odpovídá i skutečnost, že v období let 1994 – 2002 nebyl hlášen žádný případ přímého zdravotního poškození či úmrtí z pitné vody veřejného vodovodu monitorovaného v rámci Projektu II, ať už původu infekčního nebo toxického. Bezpečné limitní hodnoty normy na pitnou vodu jsou počítány pro průměrného spotřebitele a nemusí ve všech směrech vyhovovat některým populačním skupinám se zvýšenou citlivostí: kojencům, nemocným lidem apod.

I když riziko přímého zdravotního poškození z pitné vody (mimo studny) je v ČR minimální, je nepochybné, že v mnoha případech dochází k zbytečné zátěži lidského organismu, což se může projevit až za delší dobu po expozici a ve vztahu k pitné vodě kauzálně nespecifickým způsobem.

Alternativní zásobování pitnou vodou

Je známo, že pouze méně než 1 % vyrobené a vodárenskou sítí distribuované pitné vody se skutečně lidmi v nějaké formě požije. Navíc zřejmě stále klesá podíl této vody na celkovém denním příjmu tekutin cca 2 l/den (přesné údaje z ČR nejsou k dispozici, celosvětový trend je ale evidentní). Stále stoupá počet lidí, kteří pitnou vodu z vodovodu považují za něco nezdravého, či dokonce škodlivého - a to dokonce i tam, kde kvalita vody celkově i po chuťové stránce odpovídá příslušné legislativě.

 

Jaké alternativy zásobování se nabízejí a jaká nová rizika se objevují před těmi, kteří hledají vodu vyšší kvality?

Při výběru alternativ hraje roli mnoho faktorů - požadavky na kvalitu vody, dostupnost vhodného řešení, informovanost, socioekonomické podmínky a další. Na čelném místě by se měla ze zdravotně-hygienického hlediska uplatňovat zásada, že kvalitní a zdravá pitná voda je dána především kvalitním zdrojem. Voda již znečištěná může být pomocí různých technologií sice upravena tak, aby splňovala požadavky normy na pitnou vodu, ale protože většina procesů úpravy nemá 100 % účinnost a bezchybnou funkčnost, často snižuje obsah a narušuje poměr esenciálních prvků, měla by tam, kde je to možné, být dána přednost zdroji (nejlépe podzemní) vody nevyžadující žádnou nebo minimální úpravu.

Voda z vlastní studny

Voda z pramenů a veřejných studní

Řada lidí, kteří preferují jinou než vodovodní vodu a nemohou či nechtějí si kupovat vodu balenou, si dováží vodu ze studní, pramenů a studánek. Přestože chybí číselné údaje, počet takto se zásobujících, především městských obyvatel není zanedbatelný.

U vhodných pramenů je na místě ochrana, pravidelná údržba a kontrola jakosti vody, kterou si však musí zorganizovat i zaplatit sami uživatelé. Otevírá se zde prostor pro preventivní působení ekologických, zdravotních či jiných dobrovolných organizací.

Při nutnosti použití neznámého zdroje vody je třeba předpokládat bakteriální i chemickou kontaminaci. V případě bakteriální kontaminace lze použít převaření nebo jednorázové dezinfekční tablety. Při podezření na chemickou kontaminaci je lépe vodu nepožívat vůbec, v krajním případě lze použít kvalitní komerčně vyráběné přenosné filtrační zařízení na principu ultrafiltrace (keramická vložka) a sorpce na aktivním uhlí. Je-li to možné, je v těchto zemích nejbezpečnější používat vodu balenou.

Převaření vody

Varem se může z vody odstranit volný chlor i některé těkavé organické látky, radon a dále CO2 (důležité zvláště u kojenců a dětí). Při nejméně dvacetiminutovém varu lze získat i jistotu baktericidního účinku. Neodstraní se tím však většina chemických látek (těžké kovy, dusičnany, chlorované uhlovodíky apod.). Obsah volného chloru poklesne prakticky na nulové hodnoty i stáním vody v otevřené nádobě při pokojové teplotě za cca 60 minut.

Balené vody

Prodej balených vod má u nás dlouhou tradici. Vždy však šlo buď o vody (minerální) léčivé nebo vody, které pro svou zvláštní chuť byly považovány za osvěžující nápoj (minerální vody stolní a vody s vysokým obsahem CO2 ať původu přirozeného nebo umělého u vod sodových). Teprve po roce 1990 se na trhu objevují balené vody "prosté" (kojenecké a stolní), které mají představovat kvalitnější alternativu k vodě pitné.

 

Legislativně je problematika balených vod ošetřena zákonem o potravinách (zákon č. 110/1997 Sb.), resp. navazujícími vyhláškami, především pak vyhláškou MZ č. 292/1997 Sb., o požadavcích na zdravotní nezávadnost balených vod a o způsobu jejich úpravy; novelizovanou vyhláškou MZ č. 241/1998 Sb.

Mezi velkou nabídkou domácích a zahraničních výrobků je nezbytné rozlišovat tyto základní druhy balených vod, lišících se kvalitou i užitím:

Kojenecká voda (vyhláška 292/1997)- nejjakostnější přírodní voda, určená pro přípravu stravy a nápojů kojenců a k trvalému přímému požívání dětmi a dalšími skupinami populace. Zdrojem musí být vhodná podzemní voda stálé kvality, nevyžadující vodárenské úpravy. Celková mineralizace - obsah rozpuštěných látek (dále jen RL) do 1 g/l. Voda nesmí být chlorována, je povoleno zabezpečení ultrafiltrací nebo UV zářením a mírná stabilizace vody CO2 tak, aby hodnota pH neklesla pod 5,0. Při sycení CO2 by mělo být na etiketě upozornění, že pro kojence nutno CO2 varem odstranit.

Stolní voda (vyhláška 292/1997) - přírodní voda z podzemního zdroje. Na rozdíl od kojenecké vody je připuštěn vyšší obsah dusičnanů, i tak jde ale o vodu vyhovující podmínkám pro trvalé a přímé požívání dětmi i jinými rizikovými skupinami populace. Je povolena úprava vody fyzikálními prostředky. RL do 1 g/l. Pokud má tato voda ukazatele jakosti shodné s požadavky na vodu kojeneckou, může být se souhlasem hygienických orgánů označena jako “vhodná pro přípravu kojenecké stravy a nápojů”.

Pitná voda - voda, která vyhovuje požadavkům na pitnou vodu veřejného zásobování (vyhláška 376/2000). RL do 1 g/l.

Sodová voda (vyhláška 335/1997) - nápoj vyrobený z jakékoli pitné vody přidáním CO2 (obsah nejméně 0,4 hmotnostních %).

Přírodní minerální voda (vyhláška 292/1997) - podzemní voda, která svým složením a vlastnostmi je vhodná jako nápoj s předpokládanou občasnou konzumací a nevyznačuje se výraznými farmakologickými účinky. Obsahuje obvykle více než 1 g/l rozpuštěných minerálních látek a dalších fyziologicky významných složek.

Přírodní léčivá voda (ČSN 86 8000) - voda s vědecky prokázanými léčivými účinky. Měla by být používána jen v příslušných indikacích, na doporučení lékaře a po určitou dobu.

Jiné druhy vod. V poslední době se na trhu objevují i tzv. vody mineralizované (neplést s minerálními!), které se vyrábějí z pitné vody umělým obohacením minerály (hlavně NaHCO3, KHCO3, CaCl2, NaCl). Mají charakter nápojů a kvalitou nemohou být srovnávány s přírodními minerálními vodami. Jiným, naopak vítaným rozšířením sortimentu balených vod je výroba stolních vod (Oasa a Horský pramen) obohacených jódem. Takový výrobek nelze již podle zákona nazývat stolní vodou, ale obohacenou potravinou - nápojem (dle vyhlášky 298/1997), přesto ho můžeme mezi balené vody zahrnout. Používaná dávka obohacení (80 mg/l) je významná z hlediska prevence jódového deficitu. Na trhu se mohou objevovat i zvláštní druhy jako elektrickým proudem aktivovaná (tzv. živá a mrtvá) voda, destilovaná a deionizovaná voda atd. Tyto vody nemají charakter vody pitné a nejsou určené pro vnitřní (dlouhodobé) užívání.

Pozitivum všeobecné dostupnosti kvalitních pitných vod v obalech je nepříjemně vyvažováno průvodními negativními jevy. Cena balené vody oproti vodě vodovodní je o 2 až 3 řády vyšší (v ČR asi 600 - 700x). Nevratné obaly představují velkou zátěž pro prostředí. Od zdroje ke spotřebiteli bývá dlouhá cesta, místně i časově. Transport na velké vzdálenosti znamená opět nemalou zátěž životního prostředí; časové prodlení - týdny i měsíce v klimatických podmínkách ne vždy vyhovujících - pak nese riziko ovlivnění vody samotné, zejména po stránce mikrobiální. Přesto spotřeba balených vod celosvětově stoupá a spotřebitel by měl být schopen se při výběru vod správně orientovat.

K jakým zásadám by měl spotřebitel přihlížet?

* Rozlišovat mezi jednotlivými druhy vod. Kupovat jen ty vody, kde etiketa dostatečně informuje o typu a původu vody, o výrobci (popř. i dovozci) a je vyznačeno aspoň základní minerálové složení a věnovat mu pozornost.

* K stálému pití pro lidi bez rozlišení věku a zdravotního stavu jsou vhodné vody kojenecké a stolní, zejména s obsahem RL 200-500 mg/l. Z hlediska dlouhodobého příjmu lze pro průměrného spotřebitele orientačně uvést optimální hodnoty některých hlavních minerálií: Ca > 40-80 mg/l, Mg > 20 mg/l, K > 1 mg/l, Na < 20 mg/l, Cl- < 25 mg/l, SO42- < 240 mg/l, NO3- < 10 mg/l.

* Pokud je voda používána k přípravě umělé kojenecké výživy na bázi kravského mléka, měla by být vybrána co nejméně mineralizovaná voda; s obsahem dusičnanů <15 mg/l a obsahem sodíku < 20 mg/l. Pokud nejde o vodu kojeneckou nebo je voda dosycována CO2, měla by být nejprve voda převařena.

* Některé druhy vod (především minerálních, ale i stolních), mohou být některými svými komponenty méně vhodné či nevhodné pro kojence a nemocné s urolitiázou, sodíkovou dietou apod. Naopak pro některé zdravotní stavy mohou být tyto či jiné vody prospěšné, zvláště podílejí-li se významněji na substituci chybějících prvků (deficit ze stravy nebo nadměrných ztrát, průjmy, tubulopatie...). Věnovat pozornost minerálovému složení, při nejistotě se poradit s lékařem.

* Přírodní minerální vody by se neměly konzumovat trvale a nikdy ne více než 2 l/den (optimálně asi do 0,5 l), je dobré střídat různé druhy; kojenci by je však neměli pít vůbec. Některé minerální vody v závislosti na složení jsou nevhodné i pro děti a nemocné s určitými chorobami, zejména srdce, oběhového systému a ledvin. Naopak cílené (indikované) podávání minerálních vod může mít řadu prospěšných účinků. Zatímco v zahraničním lékařském tisku se vyskytují přehledy balených vod i s minerálovým složením a doporučenými indikacemi, v tuzemsku podobné souhrnné studie chybí. Cenným příspěvkem jsou však nedávné práce předního balneologa J.Bendy, které informují jak obecně o účincích minerálních vod, tak též o konkrétních indikacích balených vod Magnesia a Mlýnský pramen.

* Přestože přítomnost vyššího množství CO2 může příznivě ovlivňovat chuť a působí konzervačně, není přímá konzumace více sycených vod příliš vhodná. Tyto vody jsou jednak kyselejší, jednak volný CO2 může (nejen u dětí) mechanicky rušit proces zažívání a vyvolávat subjektivní tlakové potíže (Roemheldův syndrom). Na druhou stranu uhličité přírodní minerální vody (kyselky) mohou být používány k pitné léčbě a to k obecnému povzbuzení funkcí trávicího ústrojí a zlepšení poruch chuti nebo též k posílení diurézy u nefrologických onemocnění. Dávkování určí lékař.

Při přípravě stravy či nápoje kojencům je nutné CO2 odstranit varem.

* Při dlouhodobějším užívání léků se poradit s lékařem, jaká voda je k pití nejvhodnější a to i s ohledem na celkový zdravotní stav. Některé experimentální studie prokázaly, že pokud se při podávání určitých léků (např. kortikoidů) pije oligominerální (méně mineralizovaná) voda, jsou vedlejší účinky léků a postižení orgánů menší než při současném pití minerální vody. Některé léky je zase doporučeno zapíjet alkalickou minerálkou.

* Dbát na pitný režim. Myslet na to, že někdy je lepší napít se třeba i ne zcela přitažlivé vodovodní vody hned, než déle čekat, až bude v dosahu kvalitní balená voda. K uhrazení potřebného denního množství tekutin mohou pochopitelně vedle čisté vody sloužit i čaje, zeleninové a ovocné šťávy. Průměrný dospělý člověk, který není vystaven nadměrným ztrátám tekutin (horko, fyzická zátěž, některé nemoci), by měl v průběhu dne přijmout asi 2 litry tekutin, což však plní jen menší část populace. Naopak většina lidí trpí v současnosti trvalou (částečnou) dehydratací, což se projevuje nejen snížením celkové výkonnosti organismu, ale i v řadě nespecifických příznaků jako vyšší únavnost, bolesti hlavy a kloubů apod.

* Všímat si, v jakých podmínkách je voda skladována. Nekupovat vodu u stánků ani v obchodech, kde nejsou dodržovány podmínky správného uchování (v chladu a temnu). Průhledný obal umožňuje vizuální kontrolu.

* Všímat si data spotřeby, resp. data výroby a kupovat vodu “co nejčerstvější”. U mikrobiologických ukazatelů sice (vždy) neplatí, že riziko vzrůstá s dobou skladování, u některých chemických ukazatelů (zvláště kontaminant vyluhujících se z plastových obalů a víček) však ano, zvláště je-li láhev s vodou vystavena přímému slunci a vyšší teplotě. Stejné podmínky podporují i nadměrné pomnožení ve vodě přirozeně přítomných bakterií, jejichž metabolické a rozpadové produkty “obohacují” vodu nežádoucími organickými látkami. To vše může vést minimálně k nepříznivým chuťovým a pachovým změnám vody, v některých případech pak u citlivých jedinců též k různým nespecifickým zdravotním obtížím. Ty sice nebývají vážné, ale rozhodně nejsou očekávaným důsledkem konzumace vody nadstandardní kvality, kterou od balených vod právem očekáváme.

* Vody sodové bývají kvalitou nesrovnatelné s vodou stolní či kojeneckou, jako nápoj nejsou ani určeny pro trvalé požívání. Jsou vyrobeny z vodovodní, většinou chemicky upravované vody bohatým nasycením oxidem uhličitým. Bohužel pro spotřebitele nebývá snadné na první pohled tyto vody odlišit od kvalitních vod stolních nebo kojeneckých, protože výrobci jim dávají různé “maskovací” obchodní názvy, např. “Perlivá voda”. Spotřebitel má dvě možnosti, jak tuto vodu určit: na etiketě sodových vod je uvedeno složení (pitná voda, CO2) a mělo by tam být napsáno “sodová voda”, naopak tam určitě nebude napsáno ani “stolní”, ani “kojenecká” voda.

* Je-li láhev s vodou otevřena a není-li hned spotřebována, nemělo by se pít přímo z lahve (riziko mikrobiální kontaminace), voda by měla být uchovávána v chladu a temnu a spotřebována do 3-4 dnů.

Velkoobjemové balení stolních vod je po otevření a nasazení na watercooler nutno spotřebovat do doby udané distributorem, obvykle nejpozději do 3 dnů. U výdejních automatů musí zákazník dbát na čistotu vlastních nádob, jinak s vodou zachází jako u jiných balených vod.

* Myslet na osud obalu, resp. na životní prostředí. Dávat přednost vratným obalům (sklo, vratný PET) před nevratnými. U nevratných obalů dát přednost těm materiálům, které jsou v místě bydliště sbírány a recyklovány.

Výdejní automaty

Výdejní automaty na pitnou, nebo jak prodejci ne zcela správně označují na "nebalenou stolní vodu", představují novou, v některých městech rychle se rozšiřující alternativu zásobování vodou vyšší kvality.

Zařízení na doúpravu pitné vody v domácnosti ("Vodní filtry")

Zatímco dříve byla úprava chemických vlastností vody výsadou vodáren, došlo v posledních desetiletích k „miniaturizaci“ některých klasických způsobů úpravy a jejich přenesení do domácích podmínek. Se všemi výhodami a nevýhodami původních metod a ještě nějakými navíc. Z hlediska ceny za upravený litr vody a náročnosti na obsluhu představují tato zařízení nejlevnější a nejpohodlnější variantu z nevodárenských způsobů zásobování vodou.  Je nutno přiznat, že většina "filtrů" po určitou dobu skutečně může vodu v některém z parametrů zlepšovat. Zkušenosti však ukazují, že riziko často převyšuje možný zisk  Hlavní nevýhodou je skutečnost, že procesy vyžadující průběžnou kontrolu a řízení ze strany odborníků se dostávají do rukou laiků s minimálními možnostmi kontroly.

Těchto zařízení na (do)úpravu pitné vody v domácnosti, pro které se vžil nesprávný název „vodní filtry“, existuje dnes velké množství a zvláště pro laika není lehké se v nich vyznat. Pro hrubou orientaci uveďme jejich základní rozdělení, jednak podle konstrukce a místa použití, jednak podle principu úpravy.

Základní typy přístrojů podle konstrukce a místa použití:

  1. nádobový (2 nádoby nad sebou spojené přes filtrační vložku, voda protéká samospádem; objem filtračních hmot cca 0,1 litru),
  2. „point-of-use“ = v místě užití (přístroj se montuje těsně před vodovodní baterii a má samostatný vývod - odtud tzv. „zařízení třetího kohoutku“, nebo přímo na konec výtokového ramínka - odtud tzv. „bateriový filtr“; v prvním případě se objem filtračních hmot pohybuje cca 0,2 - 1,0 litru, v druhém cca 0,1 litru; voda protéká pod tlakem),
  3. „point-of-entry“ = na vstupu (přístroj o větší kapacitě se montuje na vodovodní potrubí na vstupu do objektu - odtud také používaný název „domácí vodárna“ - a upravuje vodu pro celý objekt; tento typ je oproti předchozím relativně nejbezpečnější, protože má značnou kapacitu - objem filtračních hmot až desítky litrů - a je dodáván a kontrolován odbornou firmou na základě provedeného rozboru vody).

Cena nádobových filtrů, které mají nejmenší kapacitu, se pohybuje ve stovkách až tisících, cena přístrojů „point-of use“ obvykle v tisících, cena zařízení „point-of-entry“ minimálně v desetitisících Kč.

Tato zařízení pracují na různém principu: mechanická filtrace, sorpce na aktivním uhlí a podobných médiích, výměna iontů na iontoměničích, speciální membránové filtrace, katalytická oxidace apod. Většinou se jedná o kombinaci 2-3 způsobů úpravy, protože každý působí pouze selektivně na určitý druh znečištění. Častá je kombinace s některým prvkem dezinfekce.

Všechna tato zařízení vyžadují pravidelnou údržbu! Například iontoměniče u větších výkonů nutno regenerovat několikrát týdně, u malých zařízení se vyměňuje celá vložka. Mechanické filtry nutno proplachovat nebo čistit.

Již naznačené problémy s užitím „vodních filtrů“ mohou mít původ v přístrojích samotných, v návodu k užití a v obsluze.

 

Chyby přístrojů:

Chyby návodů k použití:

Chyby obsluhy:

Pokud se přece jenom někdo rozhodne pro alternativu domácí (do)úpravy vody, ať už z přesvědčení o finanční výhodnosti tohoto řešení nebo proto, že jiné řešení nezbývá, doporučujeme řídit se následujícím doporučením:

  1. Informujte se o kvalitě své vody a druhu kontaminace, případně nechejte udělat rozbor. Jsou-li limity některých ukazatelů překročeny, konzultujte s místní hygienickou stanicí jejich zdravotní riziko. Uvažte, zda je úprava vody ze zdravotního hlediska opravdu nutná - často bývají důvody úpravy spíše technické než zdravotní (např. změkčení vody), ale prioritou by mělo být zdraví. Nesnažte se upravovat vodu výrazně znečištěnou; čím složitější úprava, tím větší riziko a menší pravděpodobnost kvalitního produktu.
  2. Pokud máte vlastní zdroj vody (obvykle studnu), podle přísloví „dvakrát měř, jednou řež“ si raději nechejte udělat opakovaný rozbor (nejlépe v jiné laboratoři) dříve než začnete investovat desetitisíce do domácí vodárny. Zvažte všechny alternativy a jejich finanční náklady (např. jde-li o studnu na chatě, kam nejezdíte často, může být lacinější dovést si vodu k pití a na vaření v lahvích nebo kanystru).
  3. Při rozhodování o koupi zařízení vyhledávejte odborné informace nezávislé na prodejci.
  4. Obraťte se nezávisle nejméně na tři firmy zabývající se úpravou vody. Pošlete jim výsledky rozboru své vody a požadavky na účel a množství upravené vody a vyžádejte si nabídku technického řešení, pořizovacích a provozních nákladů, nároků na obsluhu a údržbu, kvality upravené vody, záruky a servisu.
  5. Při nákupu zařízení vyžadujte určité a jasné informace o průtoku, účincích, podmínkách provozu a životnosti (vše musí být uvedeno v návodu). Pokud u přístrojů typu „point-of-use“ průtok uveden není nebo je větší než 0,5 l/min., je dobré dodržovat vyzkoušené pravidlo, že na jednosložkových sorpčních filtrech, jakými jsou filtry z aktivního uhlí, by množství přefiltrované vody za jednu minutu mělo být přibližně rovno nebo menší, než je objem lože aktivního uhlí ve filtrační vložce. Tedy např. přes vložku s objemem granulovaného aktivního uhlí 0,15 l, kterou jsou vybaveny nejmenší „bateriové“ filtry, můžeme kvalitně profiltrovat jen asi 0,1-0,15 l/min. Při rychlejším průtoku je filtrace neúčinná!
  6. Kupujte jen takové zařízení, jehož výkon a účinnost odpovídají vašim požadavkům. V návodu by mělo být jasně uvedeno, které látky přístroj schopen odstranit je a které není. Nevolte přístroje na bázi reverzní osmózy, nanofiltrace nebo destilace, které jsou sice účinné, ale zároveň vodu zcela demineralizují (zbavují všech nezbytných minerálních látek), čímž vzniká voda, která nemá charakter vody pitné a nelze ji používat jako její náhradu. Její konzumace znamená prokázané zdravotní riziko (blíže viz studie Státního zdravotního ústavu „Zdravotní rizika pití demineralizované vody“), o čemž se u nás nedávno, bohužel, na „vlastním těle“ přesvědčily minimálně desítky lidí, kteří si takové přístroje pod vlivem sugestivní a někdy i klamavé reklamy za drahé peníze pořídily. Ani deklarovaná „remineralizace“ (zpětné obohacení vody minerály) nedokáže učinit z filtrátu vodu pitnou, protože má jen symbolickou hodnotu.
  7. Nepoužívejte pro úpravu pitné vody magnetickou nebo elektromagnetickou úpravu vody, která má snížit tvorbu vápenatých usazenin v potrubí. Takto upravená voda se na základě dosavadních experimentů podezřívá, že může při dlouhodobějším podávání způsobit poruchy vnitřního prostředí, a dosud nebyla nikde na světě provedena žádná lékařská studie, která by prokázala zdravotní nezávadnost takto upravené vody při trvalém požívání. V ČR byla některá zařízení na (elektro)magnetickou úpravu povolena na úpravu teplé užitkové vody, ale nikoliv na úpravu pitné vody.
  8. Po koupi, instalaci a uvedení do provozu je vhodné ověřit kvalitu upravené vody, zda odpovídá deklarovaným parametrům. Zvláště u nákupu dražších zařízení by měl zákazník do kupní smlouvy prosadit odpovědnost dodavatele za kvalitu upravené vody.
  9. Po odstavení z provozu přístroj propláchněte, po delší odstávce nejméně 15-20 minut. Pokud je kapacita uváděna počtem proteklých objemů (litrů), sledujte pečlivě svou spotřebu. Filtrační náplň vyměňujte nejpozději v intervalech doporučených návodem.
  10. Nepoužívejte filtrát pro přípravu kojenecké stravy! Žádný z nabízených přístrojů není v současné době schválen pro tento účel.
  11. Zatímco dříve se mohl kupující při výběru důvěryhodného přístroje alespoň trochu „opřít“ o úřední schválení, nyní již takovou možnost nemá, protože všechny „atesty“ hlavního hygienika na tyto přístroje pozbyly k 30.6.2002 svou platnost a ministerstvo zdravotnictví (MZ) již podobné výrobky neschvaluje. Závazně však pro ně platí, že musí odpovídat hygienickým požadavkům stanoveným ve vyhlášce MZ č. 37/2001 Sb. a jejich prodejce se musí na požádání prokázat nezávislým posudkem, nejlépe od nějaké hygienické nebo jiné akreditované laboratoře, který shodu prodávaného přístroje s tímto předpisem dokládá.

I když dnes existují některá zařízení, ke kterým lze mít z hygienického hlediska jen minimální výhrady nebo je lze i doporučit (řada mechanických filtrů, zvláště keramických, ad.), nutno vzhledem k výše zmíněným rizikům opakovat a zdůraznit hlavní hygienickou zásadu: za nejvhodnější a nejzdravější musí být vždy považován kvalitní zdroj vody, která již nemusí být nijak upravována.

 

Závěr

Zásobování pitnou vodou je složitý systém, jehož kvalita závisí na řadě faktorů jak přírodních, tak civilizačních, a jako takový umožňuje a i vyžaduje intervenční opatření na všech úrovních. Nejdůležitějším opatřením je ochrana všech vodních zdrojů, resp. celého přírodního a životního prostředí člověka, která musí být účinně legislativně zakotvena na úrovni státu i obcí. Obcím přísluší nejdůležitější konkrétní krok: místní ochrana jednotlivých zdrojů pitné vody.

Kvalitní zdroje by měly být přednostně využívány pro výrobu vody pitné, nikoliv užitkové či průmyslové. Je nutné odmítnout krátkozraké technokratické tendence, že moderní úpravou lze z jakékoliv (jakkoli znečištěné) vody vyrobit kvalitní vodu pitnou. U nových projektů by se neměla trvale opomíjet možnost dvojích rozvodů vody (pitné x užitkové), jednou z možností je i zprovoznění nových místních zdrojů kvalitní pitné vody formou veřejných studní. Samozřejmostí by měly být investice do zlepšení stavu rozvodných sítí i technologického vybavení vodáren.

Občan má možnost ovlivnit kvalitu své vody jednak přímo (vzácně volbou zdroje, častěji volbou některé z výše uváděných alternativ), jednak nepřímo tím, že buď jako vlastník individuálního zdroje má jeho ochranu do značné míry ve svých rukou nebo svým aktivním zájmem o správu věcí veřejných různými formami podporuje systémově správné rozhodnutí v případě ochrany větších zdrojů.

Každý by si měl však uvědomit, že rámce legislativních opatření i možnosti konkrétní ochrany jsou dány způsobem života společnosti a jí přijatou stupnicí hodnot a priorit. Zde spočívá prvotní příčina problémů a tedy i klíč ke skutečně účinným preventivním opatřením. Klíč je v rukou každého jednotlivce.

LITERATURA:

·       Guidelines for drinking-water quality. Vol.1. WHO, 1993.

·       Vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 376/2000 Sb., kterou se stanoví požadavky na pitnou vodu a rozsah a četnost její kontroly.

·       Kolektiv autorů: Hygienický význam životních dějů ve vodách. Avicenum, 1979.

·       Morris,R.D., et al: Chlorination, Chlorination By-products, and Cancer: A Meta-analysis. Am. J. Publ. Health, 1992, 82, 955-963.

·       Balená voda - zdravotní a hygienická hlediska (sborníky ze seminářů). ČVTVHS, Praha 1993 – 2002.

·        Systém monitorování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky ve vztahu k životnímu prostředí. Souhrnné a odborné zprávy za roky 1994 – 2003. Státní zdravotní ústav, Praha, 1995 – 2004

 

 

1.4. SLUNEČNÍ ZÁŘENÍ

Úvod

Sluneční záření je hlavní součástí zevního prostředí člověka a ovlivňuje přímo i nepřímo většinu živých forem na Zemi. Jako první byla odhalena prospěšná vlastnost slunečního záření v prevenci nedostatku vitaminu D a v léčbě rachitis. Na druhé straně však již koncem 19. století dermatologové upozorňovali na možnost nepříznivých účinků při dlouhodobé expozici. "Honba za bronzem"  a zavádění fototerapie  do laické kosmetologie se nepříznivě promítají v urychleném stárnutí kůže, v nárůstu počtu karcinomů i maligního melanomu kůže a poškození oka.

Novou skutečností s velkými důsledky pro celou oblast fotobiologie je redukce ozónové vrstvy stratosféry. Po řadě výkyvů až k hodnotám 20 % - 40 % úbytku oproti hodnotám za minulých 30 let se hodnoty ustálily na hranici absolutního minima.

Fyziologické a patofyziologické aspekty

Sluneční záření je elektromagnetické vlnění. Vlnový rozsah celého spektra překrývá více než 15 řádů. Rozsah působení a vedlejších účinků je závislý na vlnové délce a na dávce ozáření. Čím je vlnová délka kratší, tím má záření větší energii.

Záření, které dopadá na zemský povrch, je velmi odlišné od záření, které Slunce vlastně vyzařuje. Sluneční záření, které se vyskytuje vně zemské atmosféry, se tam rozptyluje, odráží se od mraků a je absorbováno různými složkami atmosféry (vodní páry, ozón, kyslík, aerosoly).

Spektrální složení a intenzita slunečního záření, které dopadá na Zemi, značně kolísá. Závisí na ročním období a denní době, na znečištění atmosféry, na zeměpisné šířce, na nadmořské výšce atd. S těmito faktory je nutno počítat zejména u osob s nižšími fototypy (tab.3) a u pacientů s fotodermatózami.

Tab. 3   Typy kůže a jejich reakce na sluneční záření

Typ kůže
Popis

Označení

Reakce na slunění
 - solární zánět


- ochranná reakce kůže

Možný čas pro první exposici bez reakce

I.
Kůže nápadně světlá
Pihy husté
Vlasy rezavé
Oči modré, zřídka hnědé
Prsní bradavky velmi světlé

Keltský typ

(2 %)

vždy těžký

žádná

červená kůže bez pigmentace za 1 - 2 dny se loupe

5-10 minut

II.
Kůže trochu tmavší než I.
Pihy řídké
Vlasy blond až hnědé
Oči modré, zelené, šedé
Prsní bradavky světlé

Evropan se světlou pletí

(12 %)

vždy silný

velmi slabá pigmentace

kůže se loupe

10-20 minut

III.
Kůže světlá, světle hnědá
Pihy žádné, pigment. névy hnědé
Prsní bradavky tmavší

Evropan s tmavou kůží

(78 %)

zřídka mírný

průměrná

reakce s pigmentací

20-30 minut

IV.
Kůže světle hnědá, olivová
Pihy žádné, pigment. névy tmavé
Vlasy tmavé
Oči tmavé
Prsní bradavky tmavé

Středomořský typ

(8 %)

téměř nikdy

rychlá reakce

hluboká pigmentace

40 minut

Celé elektromagnetické spektrum slunečního záření je složeno ze souboru vln plynule se měnících frekvencí. Viditelné světlo v něm tvoří jen nepatrnou část (cca 400 - 780 nm). Oko vnímá tuto vlnovou oblast jako spektrum barev od fialové přes modrou, zelenou, žlutou, oranžovou až k červené. Viditelné světlo vyvolává zrakový vjem a je bezpodmínečně nutným prostředkem k získání zrakové informace o vnějším světě. Delší vlnové délky přísluší infračervenému záření, dále mikrovlnám, televizním a radiovým vlnám. Naopak kratší vlnové délky má záření ultrafialové, rentgenové a gama záření.

Sluneční záření s vlnovou délkou zhruba 780 - 106 nm, které má charakter infračerveného záření, vnímá člověk převážně povrchem těla ve formě působení tepla. Toto záření proniká do pokožky a svalů, způsobuje lepší prokrvení.

Sluneční záření s vlnovou délkou menší než 400 nm patří do oblasti ultrafialového záření.

Podle účinků na biologické systémy se konvenčně dělí na pásma:

Při hodnocení biotropních efektů jednotlivých částí spektra UV záření je nutno počítat se vzájemným překrýváním v hraničních oblastech, obzvláště také vzhledem k tomu, že hranice mezi jednotlivými druhy UV záření jsou vlastně umělé.

Sluneční záření, které dopadá na zemský povrch se skládá přibližně z 5 % ultrafialového záření, 50 % viditelného záření a z 45 % infračerveného záření.

Rozhodující pro kvantitu a kvalitu záření na Zemi je především redukce ultrafialového záření ozónovou vrstvou stratosféry a pohlcování infračerveného záření vodními parami. Ozón absorbuje všechno UVC a velkou část UVB záření, takže ultrafialové spektrum na Zemi je tvořeno především UVA (90 - 99 %) a malou částí UVB záření (1 - 10 %). Intenzita ultrafialového záření se podstatně zesiluje odrazem od sněhu, ledovců, bílého písku, vodních ploch, a to až o 85 %. Nezanedbatelným faktorem je nadmořská výška. Pro každých 300 m nad mořem roste intenzita erytematogenní složky o 4 %, takže ve výšce asi 1500 m je intenzita asi o 20 % větší než na hladině moře. Erytematogenní působení slunce je ovlivňováno i vlhkostí vzduchu a teplotou. Oblaka absorbují méně UV záření než viditelného spektra, takže při zatažené obloze se snižuje intenzita UV jen o 20 - 40 % oproti jasnému dni.

Při hodnocení interakce slunečního záření a kůže je nutno zvažovat jednak parametry záření (spektrum záření, intenzitu záření, dávku záření, výkon zdroje), dále velikost ozářené plochy, dobu expozice a optické vlastnosti ozařované tkáně.

Složitý proces interakce záření a kůže lze schematicky rozdělit do 3 fází:

  1. optická fáze
  2. fotochemická a fototermická reakce
  3. fotobiologické účinky

Dopadne-li záření na kůži, část záření se odrazí a část projde do tkáně, kde dochází k jeho rozptylu a absorpci. Kůži z optického hlediska je možno považovat za mnohovrstevné nehomogenní prostředí. Prochází-li záření jednotlivými vrstvami kůže, dochází k jeho rozptylu do všech směrů a část záření může dosáhnout zpětně povrchu. Rozptyl se zpětným odrazem ovlivňují významně prostorovou distribuci záření ve tkáni a možnost jeho absorpce v určitém objemu tkáně.

Absorpce je konečnou a nejvýznamnější částí optické fáze, neboť absorbované fotony dodávají aktivační energii pro fotochemické procesy, jejichž důsledkem je fotobiologická odpověď organismu.

Fotochemická reakce se vyskytuje hlavně u konjugovaných systémů (nukleové kyseliny, proteiny, koenzymy). K porušení chemických vazeb v nukleových kyselinách a indukci mutací dochází vlivem záření s vlnovou délkou kratší než 310 nm. Nejhlouběji penetruje UVA, kdy z dopadajícího záření dosáhne coria až 35 - 50 % .

UVB  část je podstatně absorbována ve stratum corneum a epidermis. Jen maximálně 10 – 15 % tohoto záření pronikne do pars papilaris dermis. UVC  záření (z umělých zdrojů) je selektivně absorbováno v DNA a proteinech,  proniká tedy nejpovrchověji.

V důsledku poškození membránových struktur, DNA, RNA a proteinové syntézy je uvolňována řada cytokinů a zánětlivých mediátorů. Přenosem absorbované energie na okolní molekuly, především vody, vznikají volné radikály. Toxické radikály vznikají rovněž při peroxidaci kožních lipidů. Fotobiologická reakce je tedy navozována nejen v místě absorpce, ale i v okolí.

Důsledkem fotochemické a fotobiologické reakce jsou makroskopicky patrné změny na kůži - solární zánět, charakterizovaný erytémem a edémem, s následným fotoprotektivním procesem hyperplázie epidermis a pigmentace kůže. Jako akutní účinky slunečního záření jsou někdy označovány zánět a pigmentace, jako chronické pak degenerativní změny a karcinogeneze.

Fotochemický erytém je vizuálně patrný zhruba mezi 2. - 6. hodinou po ukončení ozařování, s vrcholem asi za 8 - 24 hodin. Nejúčinnější je vlnová délka 280 - 315 nm.

UVA oblast je 100 - 1000 krát méně účinná. Krátkovlnné UVC podněcuje rovněž erytém, přestože je zcela absorbováno v epidermis, což se vysvětluje difúzí mediátorů do pars papilaris dermis. Za klíčové mediátory solárního zánětu jsou považovány především prostaglandiny a histamin.

Sluneční záření významně modifikuje imunitní odpověď v kůži i distribuci imunokompetentních buněk jak po jednorázové expozici, tak po opakovaném ozáření. Alterace antigen prezentujících buněk (Langerhansovy buňky, keratinocyty) zářením je zahrnuta do mechanismu vzniku tolerance k UV indukovaným tumorům, imunosuprese a potlačení reakce kontaktní přecitlivělosti. Vysoké dávky UVB záření vedou k systémové imunosupresi, zatímco nízké dávky vyvolávají změny jen v místě expozice. UV záření vyvolává v závislosti na dávce funkční a morfologické změny Langerhansových buněk až k redukci jejich počtu v kůži. Úprava stavu v několika dnech je vysvětlována jejich redistribucí z centrálních lymfoidních orgánů do kůže. V této souvislosti je nutno zdůraznit, že ani účinné fotoprotektivní přípravky s ochranným faktorem 15 a vyššími, ani intenzivně pigmentovaná kůže nezabránily alteraci Langerhansových buněk v epidermis a imunosupresivnímu efektu. Při alteraci buněk epidermis je uvolňován interleukin 1, který je vysoce účinným zánětlivým mediátorem a je modulátorem aktivní imunitní odpovědi s následnou aktivací systému proteinů akutní fáze.

Fotoprotektivní reakce kůže je založena především na pigmentaci kůže a hyperplázii epidermis. Základem fenoménu pigmentace jsou dvě různé fotobiologické reakce, lišící se navzájem akčním spektrem, dobou latence i mechanismem.

Za nejúčinnější faktor fotoprotekce je považován keratin. Hyperplázie epidermis a ztluštění stratum corneum po UVB ozáření poskytuje až několikanásobně vyšší ochranný faktor než intenzivně pigmentovaná kůže. Přechodné zesílení epidermis je pozorováno již po jednorázovém ozáření. Chronická expozice vyvolává perzistující ztluštění kůže s výraznou závislostí na vlnové délce. Hyperplázie není způsobena jen zesílením stratum corneum, ale především hyperplázií vitálních vrstev epidermis.

Při interakci slunečního záření s tkáněmi zrakového orgánu se negativně uplatňují všechny oblasti UV záření. Nejpovrchněji proniká UVC záření. Při dostatečné dávce vyvolává především zánět spojivky a rohovky. Za přirozených podmínek tato situace může nastat pouze ve vysokých horských polohách. Při expozici z umělých zdrojů může nastat i při expozici pod 1 minutu (např. při elektrickém sváření, použití horského slunce aj.). Podíl UVC záření na vzniku basaliomů víček nebyl potvrzen. UVC záření je zcela absorbováno rohovkou a neproniká hlouběji do oka.

UVB a UVA záření s rozsahem 280 - 400 nm způsobuje analogické poškození spojivky a rohovky jako UVC, proniká však rohovkou a je absorbováno především v hlubších vrstvách zrakového orgánu. Asi 70 % je absorbováno oční čočkou a 30 % nitrooční tekutinou. Za fyziologických podmínek neproniká hlouběji do oka a nepoškozuje zadní segment, zejména sítnici. Při chybění čočky nebo při operativní náhradě vlastní čočky čočkou umělou je možný průnik UV záření  až do nejhlubších částí oka a jeho spoluúčast na věkově podmíněné degeneraci makuly a dalších chorobách sítnice. Další rizikovou skupinu představují nemocní, kteří jsou léčeni některými fotosensibilizujícími látkami. U nich stoupá zejména riziko pro vznik katarakty.

Rizika plynoucí z expozice

Kožní povrch je vystaven působení značných energetických dávek UV záření, sumovaných během celého života. Maximum chronických změn se objevuje ve vazivové tkáni na nekrytých místech těla.

Nejvýraznější biologické účinky v akutních i chronických reakcích jsou přisuzovány UVB. Ačkoliv UVA oblast je charakterizována méně energetickým zářením, její vlnové délky představují až 90 % z UV spektra slunce a navíc penetruje podstatně hlouběji než UVB a absorbuje se většinou v pojivové tkáni. Může se tak podílet nejen na chronických, ale i akutních reakcích:

Je obtížné stanovit hranici mezi prospěšnými a škodlivými účinky slunečního záření pro člověka. Oblast viditelného světla umožňuje vidění a ovlivňuje svými periodickými změnami i některé fyziologické funkce (cirkadiánní, lunární a cirkaanuální rytmy). Známé jsou psychovegetativní a psychosomatické vlivy, určité dávky pod prahem erytému individuálně navozují pocit svěžesti a výkonnosti.

Fotobiologické studie potvrzují, že jediný prospěšný efekt UV záření pro člověka je jeho podíl na metabolismu kalcia. Akčním spektrem pro tvorbu vitaminu D je pouze UVB oblast. Nedostatek vitaminu D se u dětí může projevit rachitidou, u dospělých osteomalácií. Fotoprotektivní externa, která účinně filtrují především UVB oblast, se mohou negativně uplatnit v epidermální syntéze vitaminu D.

Cílené terapeutické využití UV záření je především v dermatologii při fototerapii a fotochemoterapii. UVC záření má velmi silné baktericidní účinky a nejširší použití našlo v oblasti desinfekce (germicidní výbojky).

Škodlivé účinky UV záření pro zrak

Intervence týkající se ochrany kůže a zraku

Ochrana kůže před UV zářením

Dočasnou ochranu kůže před nadměrným působením UV záření poskytují specielní prostředky označované jako opalovací přípravky nebo lépe prostředky ke slunění. Obsahují různé kombinace UV filtrů dle požadovaného stupně ochrany, který se vyjadřuje jako ochranný faktor. Pro nižší stupeň ochrany se používají jen filtry pro UVB oblast, pro vyšší hodnoty je nutná kombinace filtrů pro UVB a UVA oblast, event. UVC. Velikost ochrany je ovlivňována nejen koncentrací a druhem UV filtrů, ale celkovou recepturou přípravku.

Účinnost přípravku musí splňovat následující cíle:

Ochranné prostředky nanesené na kůži působí v zásadě dvojím způsobem, navozují:

V některých ochranných prostředcích jsou přítomny i jiné substance, které omezují vznik erytému. Jsou to různé deriváty pyrimidinu a purinu, extrakty některých rostlin (Rhus coriaria), případně další látky v rostlinách obsažené (Rathania, Humulus lupulus, Sambunus nigra). Ochranný mechanismus je vysvětlován farmakologickým efektem na vznik erytému v časné fázi nebo inaktivací volných radikálů.

Předpokladem použití každého UV filtru a prostředku ke slunění je jeho požadovaný UV ochranný rozsah, fotostabilita, afinita ke kožnímu povrchu a dobrá snášenlivost. Výši ochranného faktoru lze spolehlivě stanovit pouze biologicky ve skupině exponovaných osob. Ochranný faktor je definován podílem tzv. minimální erytémové dávky (MED) potřebné k vyvolání prahového erytému pro kůži chráněnou fotoprotektivním přípravkem a MED pro kůži neošetřenou. Velmi zjednodušeně to znamená, že např. u přípravku s ochranným faktorem 4 může exponovaná osoba prodloužit čas slunění do vzniku erytému 4 krát. V úvahu je ovšem třeba vzít smývatelnost prostředku při koupání nebo pocení. Při užívání léků, ale i působením některých trav a v důsledku složení stravy může individuálně citlivost na sluneční záření vzrůstat.

Mezi účinné fyzikální blokátory patří některé anorganické substance jako oxid zinečnatý, oxidy železa, uhličitan vápenatý, silikáty (mastek, kaolin) a pigmenty (oxid titaničitý). Jejich zpracováním na roztíratelné přípravky lze získat vysoce účinnou ochranu, kdy podle koncentrace práškového podílu může být zajištěna ochrana nejen proti UV záření, ale i viditelnému světlu a záření infrarčervenému.

Použití UV filtrů je regulováno vyhláškou č.26/2001 Sb., o kosmetických prostředcích, kde v příloze č. 7 je uveden pozitivní seznam povolených  UV filtrů pro kosmetické prostředky. V tab.č.4 jsou z povolených UV filtrů uvedeny pouze ty UV filtry, které jsou nečastěji používané.

Tab. 4   Nejčastěji používané UV filtry
(dle INCI nomenklatury)
 

Chemické UVA filtry
 Benzophenone-3
 Butyl Methoxydibenzoylmethane
 

Fyzikální UV filtry
 Titanium Dioxide
 Zinc Oxide

Chemické UVB filtry
 Phenylbenzimidazole Sulfonic Acid
 Ethylhexyl Methoxycinnamate
 Ethylhexyl Dimethyl PABA
 4-Methylbenzylidene Camphor
 Octocrylene
 Ethylhexyl Salicylate
 Homosalate
 

Jak se můžeme bezpečně slunit?

Jak se máme chovat při turistických cestách na jih?

Pečlivě vybereme ochranný prostředek podle typu kůže a zvážíme dobu expozice.

Speciální ochranu potřebuje dětská kůže. Kojence slunci nevystavujeme vůbec a děti do tří let minimálně. I starší děti, které si hrají na slunci celé hodiny, dostávají veliké dávky UV záření, které se vzhledem ke stavbě kůže u dětí absorbuje několikanásobně více, než je tomu u dospělých. U dětí dochází  k solárnímu poškození snáze i proto, že fotoprotektivní mechanismy kůže jsou plnohodnotné až v době dospívání. U přípravků ke slunění pro děti je doporučován ochranný faktor 15 - 30, ochranný film obnovujeme častěji než u dospělých. Děti na slunci musejí mít pokrývku hlavy a sluneční brýle. I jejich zrak je proti záření méně odolný než zrak dospělých.

U dospělých vybíráme ochranný prostředek dle typu kůže. Ti, kdo mají světlou a citlivou pleť, potřebují nezbytně prostředek s faktorem 15 - 30, a to minimálně pro první 3 - 5 dní slunění. Pro další dobu jim snad postačí přípravky s faktorem 10 - 20. Lidé s tendencí k rozvoji solárního zánětu (typ II-III) musí začínat s faktorem min.12, později mohou přejít na faktor 8 - 12. Tmavé typy začínají s faktorem kolem 10, po té přecházejí individuálně na přípravky s faktorem nižším. Přípravky ke slunění nanášíme asi půl hodiny před sluněním, nešetříme, aplikaci opakujeme pravidelně min. po 1 - 2 hodinách i častěji, v závislosti na podmínkách slunění (koupání, pocení atd.). Po ukončení slunění vždy aplikujeme speciální přípravky po slunění, které pomáhají obnovovat hydrataci kůže a zabraňují jejímu vysoušení. V souvislosti s celkovou dehydratací organismu při pobytu na slunci nezapomínáme na doplňování tekutin a upřednostňujeme studená jídla. I s nejlepšími ochrannými prostředky se vyhýbáme slunci v poledne. Při užívání léků se vždy přesvědčíme, zda nemají fotosenzibilizační efekt.

Ochrana zraku před UV zářením

Z výše uvedených skutečností o škodlivém vlivu UV záření na zrakový orgán člověka vyplývá důležitost a nutnost ochrany zraku, zejména před účinky UVB a UVC záření. Ochrana zrakového orgánu může být realizována pomocí různých materiálů, které brání přímému působení záření. Tuto úlohu splňují nejlépe brýle proti slunci, které mohou být zhotoveny ze skla, ale i z plastových materiálů. Samotné sklo brýlí odfiltruje UV záření až do vlnové délky 320 nm. Účinnost materiálu roste s nanesením speciálního UV filtru. Praktická měření spektrální propustnosti brýlí proti slunci (jak skleněných, tak plastových), ukázala, že v oblasti UVA záření brýle propouští maximálně 2 - 3 % záření, což je zcela akceptovatelná hodnota. V oblasti UVB a UVC záření je materiál brýlí zcela absorpční. Brýle s nanesenou odraznou vrstvou dosahují nejnižší propustnosti v oblasti UVA záření, a to maximálně 0,5 %.

Kromě ochrany zraku před UV zářením plní brýle i další, stejně nezanedbatelnou úlohu. Je to ochrana očí před nadměrným oslněním a nadměrnými jasovými hodnotami. Jasy a jasové kontrasty mají veliký vliv na zrakovou pohodu. Výskyt různě osvětlených ploch, jejichž jasy se značně liší, vedou ke změně adaptace oka, tím zhoršují vidění a způsobují únavu očí. Oslnění kontrastem vzniká, jestliže se v zorném poli vyskytují plochy s různými jasy (např. jasná slunečná obloha a tmavý terén). Při dlouhodobém oslnění se zrak unavuje a mohou vzniknout i typologické poruchy (např. zánět spojivek). Další vedlejší ochrannou funkcí brýlí je ochrana proti větru a nečistotám unášených větrem.

Brýle proti slunci jsou tedy nezbytným ochranným prostředkem při pobytu na slunci, neboť chrání oči:

Je nutno zdůraznit nezbytnost používání ochranných brýlí u osob, které podstoupili operaci oční čočky nebo náhradu vlastní čočky, čočkou umělou. V těchto případech je možný průnik UVB a UVA záření do oka a poškození sítnice.

Solária

Solária jsou neterapeutické ozařovací přístroje, které slouží ke kosmetickému ,,opalování`` pokožky pomocí ultrafialového záření.

Nejdůležitější součástí ozařovacího přístroje jsou zdroje záření. V současné době se jako zdroje záření používají:

Zdroje záření, které jsou používány v solárních zařízeních, musí splňovat následující kriteria:

Použití solária předpokládá dodržování určitých pravidel, a to před ozařováním, během ozařování a po ozařování. Minimálně je nutno vzít v úvahu tato hlediska:

Při provozu solária se musí věnovat pozornost správné údržbě zdrojů záření. Výrobce obyčejně uvádí ,,životnost`` zdrojů, což je doba, po kterou se zdroj může používat. Intenzita záření s erytémovým účinkem klesá v souvislosti se stárnutím a znečištěním jak zářičů, tak opticky účinných součástí ozařovacího přístroje. Výrobce zářičů obvykle definuje úbytek záření v závislosti na čase a uvádí dobu, po které je nutno zdroj vyměnit.

Moderní solária se zářením v oblasti UVA poskytují možnost ozařování po celý rok, ale je nutno pamatovat, že solárium nenahrazuje ozdravovací hodnotu dovolené na letním slunci.

Může ale, pokud se správně používá, zmírnit některá nebezpečí přírodního slunění nebo se může použít cíleně na vyrovnání nedostatku přírodního slunečního záření.

LITERATURA:

  1. DIN 5050, část 1, (návrh prosinec 1990) "Neterapeutické UV ozařovací přístroje pro lidské tělo"
  2. Metodický pokyn pro posuzování solárií AHEM, příloha 3/95
  3. Kitler R., Mikler J.: Základy využívania slnečného žiarenia. VIED , Bratislava 1986.
  4. Menné T., Maibach H.I.: Exogenous Dermatoses: Environmental Dermatitis. CRC Press, Boca Raton-Florida 33431, 1991, s. 458.
  5. Fremuth F.: Účinky záření a chemických látek na buňky a organismus. SPN, Praha 1981, s. 269.
  6. Vyhláška MZ 26/2001 Sb., o kosmetických prostředcích.